załącznik nr 3 - deklaracja o przystąpieniu do projektu

Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki przy współfinansowaniu
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 3 - DEKLARACJA O PRZYSTĄPIENIU DO PROJEKTU:
„Szkoła młodych przedsiębiorców - podnoszenie kompetencji kluczowych uczniów szkół ponadgimnazjalnych
powiatu dębickiego z obszaru przedsiębiorczości, ICT i języka angielskiego”, który współfinansowany jest ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał
Ludzki - Priorytet IX, Działanie 9.1, Poddziałanie 9.1.2 o numerze identyfikacyjnym:
WND.POKL.09.01.02-18-125/09, realizowany w okresie od 01.09.2009 roku do 31.07.2010 roku
Ja niżej podpisana/y
zamieszkała/y w
identyfikująca/y się
- dowodem osobistym
- legitymacją, o numerze:
PESEL
deklaruję swój udział w zajęciach jakie zostały zaplanowane w w/w terminie w ramach projektu „Szkoła
młodych przedsiębiorców - podnoszenie kompetencji kluczowych uczniów szkół ponadgimnazjalnych powiatu
dębickiego z obszaru przedsiębiorczości, ICT i języka angielskiego” realizowanym przez Stowarzyszenie
Dębicki Klub Biznesu.
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z zasadami udziału w w/w Projekcie i zgodnie z wymogami jestem
uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w ankiecie rekrutacyjnej
są aktualne oraz zgodne z prawdą.
Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych:.
a) Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z
przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do
wywiązania się Beneficjenta z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w
Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych o których mowa w niniejszym
punkcie w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje
wymienione w punkcie „a” przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Lisa Kuli 20 lub podmiot
przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych ze wsparcia które otrzymałam/em oraz
monitoringu i ewaluacji projektu.
Stowarzyszenie Dębicki Klub Biznesu, ul. Rynek 32, 39-200 Dębica, tel./fax: (014) 681 90 30
Internet: www.dkb.info.pl; e-mail: [email protected]
> strona 1 z 2 <
Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki przy współfinansowaniu
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
c) Zostałam/em poinformowana/y o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich
możliwości poprawienia, przetwarzanych przez Stowarzyszenie Dębicki Klub Biznesu oraz
Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie.
Dane wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i
instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie
efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych.
....................................................
miejscowość, data
........................................................
Czytelny podpis Uczestniczki/a
Stowarzyszenie Dębicki Klub Biznesu, ul. Rynek 32, 39-200 Dębica, tel./fax: (014) 681 90 30
Internet: www.dkb.info.pl; e-mail: [email protected]
> strona 2 z 2 <