WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do PUBLICZNEGO

Wypełnia przedszkole
Data złożenia
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
do PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA w TRZEBIATOWIE
Proszę o przyjęcie…………………………………..………………………………..………………………….
Imię i nazwisko dziecka
do Publicznego Przedszkola …..…………………………………………… od dnia.…....20….r.
adres przedszkola
I. Dane osobowe dziecka
DATA URODZENIA ………………………… MIEJSCE URODZENIA………………………………..
PESELDZIECKA
MIEJSCE ZAMIESZKANIA DZIECKA………………………………………………………………
MIEJSCE ZAMELDOWANIA DZIECKA …………………………………………………………....
II. Pobyt dziecka w przedszkolu
Deklaruję, że dziecko będzie uczęszczało do przedszkola w godzinach:
od godz. ………. do godz. …………
i korzystało z …………posiłków dziennie.
III. Preferencja przedszkola (jeżeli karta została złożona do więcej niż jednego przedszkola, proszę
wskazać kolejność preferencji przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych).
1. …………………………………………………………………………..……….…….………
2. ………………………………………………………………………………………….….…..
IV. Dane rodziców lub opiekunów prawnych
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Adres
zamieszkania
Telefon do
kontaktu
Nazwa i telefon
zakładu pracy
Poświadczenie
zatrudnienia
……………………………………
……………………………………
Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i podpis osoby poświadczającej
Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i podpis osoby poświadczającej
V. DANE DOTYCZĄCE RODZINY
RODZEŃSTWO: (podać imię nazwisko i rok urodzenia oraz które dziecko jest już w przedszkolu)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
VI. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU
Właściwą informację zaznaczyć krzyżykiem x
Tak
Nie
Dziecko 6-letnie realizujące roczne przygotowanie przedszkolne
Dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca (prawnego opiekuna)
Dziecko w rodzinie zastępczej
Wielodzietność rodziny
Niepełnosprawność dziecka
Niepełnosprawność jednego lub obojga rodziców dziecka
Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka
Dziecko posiada opinię lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Dziecko , którego oboje rodzice /opiekunowie prawni pracują lub studiują w trybie
dziennym
Do wniosku należy dołączyć kserokopie dokumentów potwierdzających informacje zawarte
w zgłoszeniu, tj.:
ü rodzice samotnie wychowujący dziecko / rodziny zastępcze – wyrok sądowy,
ü aktualne orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub rodzica.
ü Opinię lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Oraz dokumenty :
ü oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem ( do pobrania w przedszkolu )
ü Oświadczenie o wielodzietności rodziny ( do pobrania w przedszkolu )
VII. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych
• Uprzedzona/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam, że podane powyżej
dane są zgodne ze stanem faktycznym.
• Przyjmuję/my do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w niniejszej karcie, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do
przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (
Dz. U. z 2002 roku nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
• Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę
zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie 7 dni od uzyskania
informacji o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola oraz do podpisania umowy cywilnoprawnej.
•Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyżej wymienionym terminie oznacza
wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do korzystania z usług przedszkola.
• Wyrażam/y zgodę na przygotowanie umowy cywilno-prawnej według zadeklarowanych godzin.
....................................................
Czytelny podpis matki
(opiekuna prawnego)
…………….……
(data)
……..………………………
Czytelny podpis ojca
(opiekuna prawnego)
VIII. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ……………………………………
1. Zakwalifikowała dziecko ………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
od dnia …………………… do korzystania z przedszkola.
2. Nie zakwalifikowała dziecka …………….………………………………………………………..
imię i nazwisko
z powodu: …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..
Podpis Przewodniczącego Komisji
Podpisy Członków Komisji:
……………………………………………………..
……………………………..………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Wypełnia przedszkole
Data złożenia
DEKLARACJA KONTYNUACJI UCZĘSZCZANIA DZIECKA
do PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA w TRZEBIATOWIE
Zgłaszam(y) chęć kontynuacji edukacji przedszkolnej
wPublicznym Przedszkolu …..………………………………………………………………….
nazwa i adres przedszkola
I.
Dane osobowe dziecka
…………………………………..…………………………………………………………………………………………..………………………….
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia ………………………… miejsce urodzenia…………………..…………………………..
PESELDZIECKA
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA…………………………………………………………………
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA ……………………………………………………………....
II.
Pobyt dziecka w przedszkolu
Deklaruję, że dziecko będzie uczęszczało do przedszkola w godzinach:
od godz. ………. do godz. …………
III.
i korzystało z …………posiłków dziennie.
Dane identyfikacyjne rodziców / opiekunów prawnych
MATKA
Imię i nazwisko
Adres
zamieszkania
Telefon do
kontaktu
Inne telefony
natychmiastowego
kontaktu
( nr… i do kogo…)
Uwagi o sytuacji
rodzinnej dziecka
( ograniczenie lub
odebranie praw
rodzicielskich )
OJCIEC
IV.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA:
1. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia .
2. W terminie do 30 czerwca podpiszę z Publicznym Przedszkolem w Trzebiatowie
„ Umowę o świadczenie usług” w zakresie wychowania przedszkolnego.
3. Mam świadomość , że nie podpisanie Umowy w wyżej wymienionym terminie oznacza
utratę miejsca w przedszkolu.
........................................................
Czytelny podpis matki
(opiekunki prawnej)
V.
i/lub
…....……..………………………
Czytelny podpis ojca
(opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH.
UWAGA: niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest jednoznaczne z
rezygnacją z udziału dziecka w procesie rekrutacji.
1. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (
Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmian.) Wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu .
2. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu w treści danych oraz ich
poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
........................................................
Czytelny podpis matki
(opiekunki prawnej)
i/lub
…....……..………………………
Czytelny podpis ojca
(opiekuna prawnego)