Karta zgłoszenia i oświadczenie

KARTA ZGŁOSZENIA DO
I GMINNEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO
„CZERNICA GMINA DO ŻYCIA W OBIEKTYWIE”
ORGANIZOWANEGO PRZEZ WÓJTA GMINY CZERNICA
1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………
3. Data urodzenia: ……………………………………………………………………………..
4. Telefon i adres email: …………………………………………………………………….
Zdjęcie numer 1:
Tytuł zdjęcia: ……………………………………………………
Miejsce wykonania zdjęcia: …………………………………………………..
Data wykonania zdjęcia: …………………………………………..
Zdjęcie numer 2:
Tytuł zdjęcia: ……………………………………………………
Miejsce wykonania zdjęcia: …………………………………………………..
Data wykonania zdjęcia: …………………………………………..
Zdjęcie numer 3:
Tytuł zdjęcia: ……………………………………………………
Miejsce wykonania zdjęcia: …………………………………………………..
Data wykonania zdjęcia: …………………………………………..
Zdjęcie numer 4
Tytuł zdjęcia: ……………………………………………………
Miejsce wykonania zdjęcia: …………………………………………………..
Data wykonania zdjęcia: …………………………………………..
Zdjęcie numer 5:
Tytuł zdjęcia: ……………………………………………………
Miejsce wykonania zdjęcia: …………………………………………………..
Data wykonania zdjęcia: …………………………………………..
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że jestem autorem i wyłącznym właścicielem dostarczonych zdjęć.
Gminie Czernica przekazuję prawa autorskie w zakresie niezbędnym do ich publikacji lub innego
rozpowszechniania, przenoszę nieodpłatnie prawa majątkowe zdjęć na rzecz Organizatora bez
ograniczeń czasowych i terytorialnych (art. 50 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych
z dnia 29.04.2016 r. tekst jednolity: Dz. U. z 2016 poz. 666 z późniejszymi zmianami) w tym szczególnie
w zakresie wykorzystywania zdjęć techniką drukarską i cyfrową, wystawiania, udostępniania na stronie
internetowej
www.czernica.pl
i
we
wszystkich
materiałach
promocyjnych
i reklamowych wydawanych przez Gminę Czernica, bez względu na sposób ich zwielokrotnienia
i wprowadzania do obrotu oraz oświadczam, że zdjęcia nie zostały nigdzie wcześniej publikowane.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie swoich danych osobowych: imienia, nazwiska, daty
urodzenia, adresu zamieszkania – ustawa o ochronie danych osobowych do celów związanych
z organizacją konkursu – ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 13.06.2016 r. tekst jednolity Dz.
U. z 2016 r. poz. 922. oraz akceptuję regulamin konkursu fotograficznego.
…………………………………………
czytelny podpis
OŚWIADCZENIE OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ (rodzic, opiekun prawny)
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię nazwisko): ………………………………………………………………..
którego jestem prawnym opiekunem na udział w I Gminnym Konkursie Fotograficznym
organizowanym przez Wójta Gminy Czernica. Oświadczam, że akceptuję regulamin konkursu
fotograficznego.
…………………………………………
czytelny podpis