Oświadczenie - System Dozoru Elektronicznego

....................... , dnia .............................. roku
(miejscowość)
(data)
Oświadczenie
W związku ze złożeniem przez............................................................ wniosku do Sądu
(imię i nazwisko skazanego/ej*1)
Penitencjarnego o udzielenie zezwolenia na odbycie przez niego kary pozbawienia
wolności w systemie dozoru elektronicznego,
oświadczam(y)*, że
-
zamieszkuję(my)* wspólnie w................................... , przy ul ............................................ ,
(miejscowość)
(ulica, numer domu i lokalu)
i wyrażam(y)* zgodę na:
pozostawanie przez ...................................................... , w ww. miejscu, wskazanym przez
(imię i nazwisko skazanego/ej *)
Sąd Penitencjarny, w wyznaczonym czasie;
-
przeprowadzanie przez podmiot dozorujący czynności kontrolnych w miejscu naszego
pobytu,
polegających
na
sprawdzeniu
prawidłowości
funkcjonowania środków
technicznych.
Pouczenie:
Zgodnie z art. 43h § 8 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy
(Dz. U. poz. 557, z późn. zm.):
„Cofnięcie zgody po wydaniu postanowienia o udzieleniu skazanemu zezwolenia na
odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego jest nieskuteczne."
…………………………………….
(czytelny podpis osoby pełnoletniej - imię i nazwisko)
……………………………..………
(czytelny podpis osoby pełnoletniej - imię i nazwisko)
…………………………………….
(czytelny podpis osoby pełnoletniej - imię i nazwisko)
…………………………………….
(czytelny podpis osoby pełnoletniej - imię i nazwisko)
*
niepotrzebne skreślić