WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI TAK NIE NIE

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 3 z dnia 13 lipca 2015 r.
WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI
Dane osobowe:
Nazwisko, imiona: _________________________________________________________________________________________________________
Nr członka: ___________________
Dokładny adres zamieszkania: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Numer PESEL: _______________________________________________________
Seria i nr DO: ______________________________________________________
1. Proszę o udzielenie mi pożyczki w kwocie: ____________________________________________ zł
(słownie: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________),
którą zobowiązuję się zwrócić wraz z odsetkami w __________ miesięcznych ratach, płaconych do dnia  1 -5  6-10  11-15  16-20 każdego
.
miesiąca.
2. Dodatkowe dane dotyczące wnioskodawcy:
Stan cywilny:
Status zajmowanego lokalu mieszkalnego:
 zamężna/żonaty
 wolny/wolna
 dom
 mieszkanie własnościowe
 z rodzicami
 mieszkanie komunalne
 wynajmowane
 inne (jakie?) ______________________
3. Dane o dochodach wnioskodawcy:
Dochód miesięczny netto wynosi: ________________________________________ zł i obejmuje środki pochodzące z:
 wynagrodzenia z tytułu umowy o pracę na:
□ czas nieokreślony
□ czas określony
Pracodawca zatrudnia:
□ do 3 pracowników
□ okres próbny
□
na zastępstwo
 emerytury/
renty
□ 4–10 pracowników □ 11–50 pracowników
□
51 i więcej
 inne (jakie?) ________
_______________________
_______________________
4. Dane o wydatkach/kosztach wnioskodawcy:
Suma stałych kosztów utrzymania (czynsz, energia, gaz, telefon, internet, konsumpcja) ____________________________, alimenty ________________________________
Szczegółowy wykaz posiadanych zobowiązań kredytowych:
RODZAJ
I DATA UMOWY
(kredyt, karta kredytowa, linia
pożyczkowa, debet, poręczenie)
SALDO
ZADŁUŻENIA
Czy toczy się przeciwko Panu/Pani postępowanie egzekucyjne?
Czy aktualnie ubiega się Pan/Pani o kredyt w innym banku/SKOK?
RATA
MIESIĘCZNA
□ TAK
□ TAK
5. Zabezpieczenie: Dane Poręczyciela/i
CZY DO SPŁATY Z WNIOSKOWANEJ KWOTY?
TAK
NIE
□ NIE
□ NIE
Inne ______________________________________________.
1) Nazwisko i imię: ____________________________________________________________________ Dochód netto: ________________________________
Rodzaj poręczenia:
□ obcy □ współmałżonek □ współkredytobiorca
2) Nazwisko i imię: ____________________________________________________________________ Dochód netto: ________________________________
Rodzaj poręczenia:
□ obcy □ współmałżonek □ współkredytobiorca
3) Nazwisko i imię: ____________________________________________________________________ Dochód netto: ________________________________
Rodzaj poręczenia:
□ obcy □ współmałżonek □ współkredytobiorca
Oświadczenie
Pod rygorem odpowiedzialności karnej art. 297 Kodeksu Karnego oświadczam, że treść oświadczenia jest zgodna z prawdą oraz, że zawiera ono wszystkie istotne
dane dotyczące mojego zatrudnienia mające znaczenie dla uzyskania przeze mnie kredytu. Jednocześnie wyrażam zgodę na telefoniczne, telefaksem lub w inny sposób
potwierdzenie i uzyskanie przez SKOK danych zawartych w niniejszym oświadczeniu. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SKOK
w związku z realizacją niniejszego wniosku oraz na przekazywanie tych danych podmiotom współpracującym ze SKOK przy wykonaniu czynności związanych
z wykonywaniem działalności statutowej SKOK.
Wyrażam zgodę na wystąpienie do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 z zapytaniem
o dotyczące mnie informacje o wierzytelnościach oraz o obrotach i stanach rachunków bankowych w zakresie, w jakim informacje te są niezbędne dla podjęcia przez
SKOK ,w związku ze złożeniem niniejszego Oświadczenia, niezbędnych czynności związanych z udzielaniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji bankowych
i poręczeń.
Jednocześnie oświadczam, że znane mi są postanowienia Statutu ZSKOK.
______________________________________________
Miejscowość i data
______________________________________________
Własnoręczny podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 3 z dnia 13 lipca 2015 r.
CZĘŚĆ A: Wstępna ocena zdolności kredytowej
Rodzaj pożyczki: .......................
Status klienta: ...........................
Dochód netto: ..................................
Okres kredytowania: .......................... miesięcy
Rata pożyczki: ...................................
Dochód netto współkredytobiorcy: ... .................................
Razem: .......................................
Miesięczne raty pożyczek: ..................... + ................... + ....................... + .......................... + .......................
Razem: .......................................
5% wartości kart kred.: ...........................
Razem: .......................................
15% miesięcznych rat poręczanych: ........................
Kwota bazowa/stałe koszty: ............................................
Kwota po pomniejszeniu zobowiązań: ...........................................
........................................................................................
Data i podpis pracownika oddziału
CZĘŚĆ B: Wykaz zadłużeń w BIK SA:
Ocena scoringowa: ………………..…..
Ilość i kwota zapytań (ost. 3 m-ce)…………………………………
Historia: ……………………….……….
1. …................................................................................................................................................…………………………………………………………………..………………………..…………………
2. …………………………................................................................................................................................................…………………………………………………..…………………….….…………
3. ……………………................................................................................................................................................……………………………………………………….…………………………...………
4. …................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………................................................................................................................................................…………………………………………………….…………………………………
6. ……………………................................................................................................................................................………………………………………………………………….…………………………
Suma limitów:
Suma poręczeń:
1. …………………………………………………………………………………
1. ……………………………………………………….…………… ……………………
2. …………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………..……………………………
3. …………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………… ….……………………
...........................................................................
Data i podpis operatora BIK
CZĘŚĆ C: Ocena zdolności kredytowej i weryfikacja dokumentów
Dokumenty zweryfikowane: .......................................................................................................................................................................................................................................................
............................... – ............................... – ............................... – ............................... – ............................... = Kwota wolna ............................... .
Dochód
Kwota bazowa
suma rat z BIK
5% kart
15% poręczeń
........................................................................................................................
Data i podpis pracownika dokonującego weryfikacji
CZĘŚĆ D: Opinia komisji kredytowej:
1. Komisja stwierdza zdolność kredytową wnioskodawcy i proponuje przyznać pożyczkę w kwocie: __________________________ zł, na okres: _____________
2. Proponujemy zabezpieczenie kredytu w formie *):
□ Weksel
□ Poręczenie _______ osób
□ Blokada depozytów w SKOK
□ Inne/jakie _____________________________________
................................................................................................................................................
Data i podpisy członków Komisji Kredytowej
CZĘŚĆ E: Decyzja kredytowa
1. Wnioskodawcy przyznano*) pożyczkę w kwocie: ________________________________________ zł do potrącenia w _________________ ratach.
2. Warunki przyznania: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Zabezpieczenia: poręczenie ___________ osób,
□ PZ, □ BZ, □ weksel, □ promesa
4. Decyzja indywidualna obejmuje: _________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Wnioskodawcy nie przyznano*) pożyczki z powodu: ____________________________________________________________________________________________________________
..............................................................................................................................
Data i podpis osoby przyznającej pożyczkę
*)
niepotrzebne skreślić