ZG¸OSZENIE WYPADKU Z UBEZPIECZENIA FORTEO

ZG¸OSZENIE WYPADKU Z UBEZPIECZENIA FORTEO
I. DANE UBEZPIECZONEGO
Imi´ i nazwisko
PESEL
Data ur. (dzieƒ-miesiàc-rok)
Seria, numer i rodzaj dowodu to˝samoÊci
Adres
Nr domu
Ulica
MiejscowoÊç
Kod
-
Telefon Domowy
Do pracy
II. DANE Z POLISY
Nr polisy
Suma ubezpieczenia
Okres ubezpieczenia
Od
Do
24:00
(dzieƒ -miesiàc -rok-godzina)
(dzieƒ -miesiàc -rok-godzina)
III. SZCZEGÓ¸Y DOTYCZÑCE WYPADKU
Data
i godzina wypadku
Miejsce wypadku
OkolicznoÊci wypadku oraz rodzaj doznanych obra˝eƒ
Czy w momencie zajÊcia zdarzenia Ubezpieczony by∏ po u˝yciu alkoholu / Êrodków odurzajàcych?
NIE
TAK
Czy wypadek zwiàzany by∏ z:
Wyczynowym uprawianiem sportu / udzia∏em w zaj´ciach sportowych
NIE
TAK
Zawa∏em serca
NIE
TAK
Udarem mózgu
NIE
TAK
Wykonywaniem czynnoÊci o podwy˝szonym stopniu ryzyka
NIE
TAK
JeÊli TAK prosimy o podanie rodzaju czynnoÊci
Wykonywaniem zawodu o podwy˝szonym stopniu ryzyka
NIE
TAK
JeÊli TAK prosimy o podanie nazwy zawodu
JeÊli TAK prosz´ podaç nazw´ klubu sportowego oraz rodzaj dyscypliny sportu
lub zaj´ç sportowych:
Nazwiska, adresy i telefony ewentualnych Êwiadków wypadku
Czy by∏ sporzàdzony protokó∏ / prowadzone dochodzenie w sprawie wypadku?
JeÊli TAK, to gdzie, przez kogo oraz jaki jest nr i wynik zakoƒczenia sprawy:
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
Lekarz rodzinny / pierwszego kontaktu Poszkodowanego (imi´, nazwisko, adres zatrudnienia):
Kto i gdzie udzieli∏ pierwszej pomocy Poszkodowanemu:
Gdzie Poszkodowany leczy∏ si´ po wypadku:
Czy leczenie zosta∏o zakoƒczone?
JeÊli NIE prosz´ podaç przewidywanà dat´ zakoƒczenia leczenia:
(dzieƒ -miesiàc -rok)
Czy w ciàgu 24 m-cy przed wypadkiem u poszkodowanego rozpoznano lub poszkodowany leczy∏ si´
z powodu chorób uk∏adu sercowo naczyniowego (w tym nadciÊnienia lub choroby wieƒcowej) lub cukrzycy?
str. 1/2
OS/ZS002/0404
IV. ZG¸ASZANE ROSZCZENIA
Zgodnie z zawartà umowà ubezpieczenia zg∏aszam nast´pujàce roszczenia:
Êwiadczenie z tytu∏u trwa∏ego uszczerbku na zdrowiu
Êwiadczenie z tytu∏u Êmierci wskutek nieszcz´Êliwego wypadku
jednorazowe Êwiadczenie z tytu∏u trwa∏ej utraty zdolnoÊci do wykonania pracy zawodowej
dzienne Êwiadczenie szpitalne
zwrot kosztów leczenia w kwocie
(zgodnie z za∏àczonymi rachunkami)
V. OÂWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO / UPRAWNIONEGO
Prosz´ o wyp∏at´ Êwiadczenia:
przelewem na konto nr
w banku
przekazem pocztowym na mój adres
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z póên. zmianami), Sopockie Towarzystwo
Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, ˝e jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie
z treÊcià art. 815 k.c., które b´dà przez nas przetwarzane w celu wywiàzania si´ z zawartej umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu
bezpoÊredniego naszych w∏asnych produktów (us∏ug).
JednoczeÊnie informujemy, i˝ s∏u˝y Panu/i prawo wglàdu do swoich danych osobowych oraz ich Telefoniczne Centrum Obs∏ugi Klientów
poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, ni˝ wymienione powy˝ej inne cele prawnie H e s t i a K o n t a k t 0 8 0 1 1 0 7 1 0 7 *
usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym sà przekazywane lub (+58) 555 55 55
* o p ∏ a t a z a p o ∏ à c z e n i e ró w n a j e d n o s t c e t a r y f i k a c y j n e j T P S A
te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.
Ja ni˝ej podpisana, Êwiadoma konsekwencji wprowadzenia w b∏àd Ubezpieczyciela, wynikajàcych z postanowieƒ art. 286 § 1 Kodeksu Karnego oÊwiadczam, ˝e wszystkie przedstawione
przeze mnie informacje i dokumenty zwiàzane ze zg∏oszeniem roszczenia sà prawdziwe i kompletne. Zgodnie z art. 23 § 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133, poz. 883) wyra˝am zgod´ na zasi´ganie przez Ubezpieczyciela wszystkich danych dotyczàcych mojego stanu zdrowia do daty podpisania niniejszego oÊwiadczenia i po tej
dacie u ka˝dego lekarza i w ka˝dej placówce s∏u˝by zdrowia. Upowa˝niam lekarzy oraz wszystkie placówki s∏u˝by zdrowia do udzielania ubezpieczycielowi wszelkich informacji medycznych,
udost´pniania dokumentów medycznych dotyczàcych mojego stanu zdrowia, w tym zdrowia psychicznego. Wyra˝am zgod´ na zasi´ganie przez ubezpieczyciela informacji dotyczàcych mojej
osoby, niezb´dnych w prowadzonym przez Towarzystwo post´powaniu likwidacyjnym, w urz´dach paƒstwowych i samorzàdowych, sàdach i prokuraturze, policji oraz w innym zak∏adzie ubezpieczeƒ.
Nazwisko i imi´
Podpis Ubezpieczonego / Uprawnionego
(dzieƒ, miesiàc, rok)
Nazwisko i imi´
Podpis osoby przyjmujàcej zg∏oszenie
(dzieƒ, miesiàc, rok)
str. 2/2
OS/ZS002/0404