KARTA ZGŁOSZENIA XIII FORUM - pobierz

XIII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów
im. Karola i Antoniego Szafranków – RYBNIK 2017
KATEGORIA:
fortepian, skrzypce
KARTA ZGŁOSZENIA
1. Imię i nazwisko uczestnika: ____________________________________
2. Rok urodzenia: _________________ klas: ________________________
3. Kategoria:
____________________ grupa wiekowa: _____________
4. Nauczyciel/e: _________________________________________________
5. Akompaniator: ______________________________________________
6. Numer telefonu nauczyciela: ___________________________________
7. Pełna nazwa oraz dane teleadresowe szkoły (w tym mail):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
8. Program:
1. ___________________________________________________________
(imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr)
2. ___________________________________________________________
(imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr)
3. ___________________________________________________________
(imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr)
4. ___________________________________________________________
(imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr)
DOKŁADNY CZAS TRWANIA PROGRAMU:
______________
__________________________________________
podpis dyrektora szkoły
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych* / danych osobowych mojego
dziecka* zawartych w zgłoszeniu na XIII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów – Rybnik 2017,
przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im. Karola i Antoniego Szafranków w Rybniku, w dokumentacji
związanej z organizacją konkursu oraz przy zamieszczaniu informacji na stronie internetowej szkoły,
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2015 poz. 2281).
* niepotrzebne skreślić
_________________________________________________
podpis pełnoletniego uczestnika / rodzica / opiekuna*
XIII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów
im. Karola i Antoniego Szafranków – RYBNIK 2017
KATEGORIA:
zespoły kameralne
KARTA ZGŁOSZENIA
1. Nazwa zespołu: _______________________________________________
2. Grupa wiekowa: ______________________________________________
3. Imię i nazwisko członków zespołu:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
instrument:
klasa:
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
______
______
______
______
______
4. Nauczyciel/e prowadzący zespół: _______________________________
5. Numer telefonu nauczyciela: ___________________________________
6. Pełna nazwa oraz dane teleadresowe szkoły (w tym mail):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. Program:
1. ___________________________________________________________
(imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr)
2. ___________________________________________________________
(imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr)
3. ___________________________________________________________
(imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr)
4. ___________________________________________________________
(imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr)
DOKŁADNY CZAS TRWANIA PROGRAMU:
______________
__________________________________________
podpis dyrektora szkoły
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych* / danych osobowych mojego
dziecka* zawartych w zgłoszeniu na XIII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów – Rybnik 2017,
przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im. Karola i Antoniego Szafranków w Rybniku, w dokumentacji
związanej z organizacją konkursu oraz przy zamieszczaniu informacji na stronie internetowej szkoły,
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2015 poz. 2281).
* niepotrzebne skreślić
_________________________________________________
podpis pełnoletniego uczestnika / rodzica / opiekuna*