Adrurn,X6,cb,li

wSzlumie
UnqdMioltoi Gminy
w6jta, zastppcylvSjta, sekretarza gminyiskarbnika gminy, kierown
organizacyjnej gminy, osoby zarz4dzaj1cej i czlonka organu zarz4rJzaj4cegogminn4
osob4prawn4 oraz osobywydaj4cejdecyzjeadministracyjnew imieniu rv6jta []
l
l
N
Adrurn,X6,cb,li
a'I'i;i:;'"'""st' a""' )
Uwagi:
jest do zgodnegoz prawd4 starannegoi
obowi4zana
1. Osobaskladaj4caoSwiadczenie
zupelnegowypelnieniakazdejz rubryk.
nale?y
rr-rbrykinie znajduj4w konkretnymprzypadkuzastosorvania,
2. Je2elinoszczegolne
wpisai .,niedotyczy".
a
jest okreSlii przynalelnoSiposzczeg6lnych
obowiqzana
Osobaskladaj4caoSwiadczenie
skladnikow maj4tkowych, dochod6wi zobowrqzaf do maj4tku odrqbnegooraz majEtku
objEtegomalzefisk4wspolnodciqmajqtkow4.
4 . Oswiadczenieo staniemaj4tkowym dotyczy maj4tkr,rw kraju i za granic4.
5 . Oswiadczenieo staniemaj4tkowymobejmujer6wniez wierzytelnoScipieniqzne.
A
sEinformacjejawne, w czgSciB zaSinformacje
W czqSciA oSwiadczeniazawarte
niejawrie dotycz4ceadresuzamieszkaniaskladaj4cegooSwiadczenieoraz miejsca
polozenianieruchomoSci.
czESCA
Ja, nilej podpisany(a)
nn ^
n
|
D
N
I
l.^
Wdsr* J.,r^-' lJ^a!'**,{rat &rP'Mbrynltn'
( i n t i o n ai n u : \ , v i s kcot t ' u n: a m , i . \ k e
A..r..:....r....
rodowt)urpcrzony(a
;" Jq, [.t^llt*.I nef4r.............
b,t'"'fti)JvelLtol
ffi'
6:ftlifriltr;flH"
I Knthliwin;T;Iw
t#nil*fuffilur
prbwadzenia
pE
r-rstawy
zdnia2l sierpnia1997r. o ograniczbnir,r
zapoznaniu
siq zprzeprsami
funkcjepubliczne(DzUNr 106,poz.679.z
gospodarczej
przezosobypelni4ce
dzialalnoSci
0r26.poz.
5 r 1 6 2 , p o 2 . 1 1 2 6 , 2 1 9N9r94r9. ,p o 2 . 4 8 3 , 2 2 0r0. N
1 9 9 8 r . N1r 1 3 , p o 2 . 7 ii N
m
a
r c a1 9 9 0r . o
o
r
a
z
u
s
t
a
w
z
y
d
n
i
a
8
Nr 2I4,poz.1806)
3 0 6o r a z z 2 0 0r2. N r 1 1 3 , p o 2 . 9 8i 4
gminnym(DztJ22001r.Nr 142,poz,l59I orazz2002r. Nr 23,poz.220,Nr
samorzqdzie
, o 2 . 1 8 0 6z)g, o d mzea r t . 2 4 h t e j
6 2 , p o 2 . 5 5N
8 ,r 1 1 3 p
, o z .9 8 4 N
, r 1 5 3 , p o 2 . 1 2 7N1ri 2 1 4 p
wsp6lno5ci
rnaj4tkowej
w skladrnalzefiskiej
wchodzqce
ustawy.oSwiadczam.
zeposiadam
h-rbstar.iowi4ce
moj n-raj4tek
odrqbny:
I. Zasobl'pieniqzne:
- Srodkipieniqznezgromadzone
w waluciepolski-ej:
- SrodkipieniqZne
w lvaiucieobcej:
zgrornadzone
- p a p i e L vr v a r t o S c i o r i e :
.'"t.,r:,r,f
1.c-
_D I
Mh,%
N*e
IIi.
Posiadamudzial
"""""""v"
wiEkszyniz l0oAudzial6ww sp6lce:
iariuty te stanowiqpakiet
Ztegotytr'rlr-rosi4gn4lern(qlam)wrokutrbieglymdochodwwysokoSci:
iv.
akcji:
emitentaa\uJr
Ii srrrrlsrrLcr
LLuLUU
pouau liczbE
naIely podai
handlqwych - naLezy
posiadarn
w Spotkaclr
spolkachhandlqwycn
akcje W
Posiadarnakcje
qbry:aw7
{hra
wiqkszy nti t OZ(hkcjiw sp6lce:
^ c
n
l t
pakiet
Akcie te stanoi.vi4
* wysokosci:
.rii*"ii.*iii"-i * -l*, ;;.;ry* a".rroJ
/ ,.goivr.,r.,
Nabytem(am)(nabylmoj malzonek,z
-
dojego maj4tku
zenifinmieniaprzynalelnego
j:d"o:l:t:
prawnej,
innejparistfuowelosoby
Paristwa.
octSkarbu
oirEUn.go)
ntienie'ktore
prawneji":,!fr!l:e, :i,T:]:f)
kornunalnej
od
l'b
z,.vi4zkorv
ich
il;;;l;T;;go.
?t?bv
mienia i datEnabycia'od kogo:
l ! 4 v t r v r r ' \ r - " _ /
\
9
l l
poaL.g"i" z[ycil', rv drodzeprzetalgu na\elypodai opis
M
VI
(nalezypodai formq prawnai przednriot
1. ProwadzedzialalnQsigosppc{arczql2l
ctziatatrroscir'
....[ff- - dlA\L?,hv ..
- osobiscie
(J I
- wsp6lniez innynti osobami
w roku ubieglymprzychodi dochodw wysokoSct:
Z tegotytulu osi4gr-r4lem(qiam)
jestemprzedstawicielem,
pglnomocnikierntakiej
gospodarcz4lub
2. Zarz4dzamdzialalnoSci4
dzialalnoSci)
(nalezyppdai foLryEprawn4i przedmiot
dzialalnoSci
- osobi$cie
llt^L darvcw
u (
- wsp6lniez innymi osobami
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
Ztego tytr"rluosi4gn4lern(Etam)
VII.
1.
W spolkachhandlowych(nazwa,siedzibasp6lki):
jestemczionkiemzarzqdu(od kiedy):
lnvJ*\ry
jestem czlonkiem rady nadzorczej(od kiedy):
- jestemczlonkiemkomisji rewizyjnej(od kiedy):
w roku ubieglymdochodw w1'sokoSci:
Ztego tytr-rluosi4gn4lem(qtam)
c
W spoldzielniach:
WU
jestemczionkiemzarz4dv(od kiedy):
jesternczlonkiemrady nadzorczej[3] (od kiedy):
jesternczlonkiemkomisji rewizyjnej(od kiedy):
w roku ubieglymdoch6dw wysokoSci:
Z tegotl,tulu osi4gn4lern(qtam)
wadzqcych
noSi gospodarczq:
; , ;
rz4du (oo l(
jestemczlonkiernrady nadzorczej(od kiedy):
jestemczlor.rl<iem
l<omisjirewizyjnej(od kiedy):
C"UUlUt
ffnre.
t"""
"""
(
I
dochodw wysokoSci:
w roklt r-rbieglym
osizlgrr4lern(qlam)
Z tegotyturh-r
u zatrudnienialub innej dzialalnoScizarobkowej Iub zajEc,z
powyzej10.000zlotych(w przypadkupojazdow
wartoSci
modeli rok produkcji):
m.arkE,
X.
Zobowtqzaniapieniqzneo wartoScipowy2ej 10 000 zlotych,w tym zaci4gniqtekredyty i
jakin
po1yczkioraz warlrnki, na jakich zostalyudzielone(wobec kogo, w zwr4zku z
SCB
art.233 $ 1 Kodeksukarnego
powyZszeos,,uiadczenie
skiadamSwiadomy(a),tZnapodstawie
lub zatajenieprawdy grozi kara pozbawieniawolnoSci.
za poclaliepieprar.vdy
r&f,ob.9,oog
data)
(podpis)
[ 1] N i e w i a S c i wsek r e S l i c
wytrvorczejw rolnictwiew zakresieprodukcji roSlinneji
iZj Xi. dotyczyclzialalnoSci
rodzinnego
zwierzqcei.w fornriei zakresiegospodarstwa
mieszkanio\Mych
fi] Nie doryczyrad nadzorczychspoldzielni