„Odkrywamy skarby dot. podróżowania ukryte w bibliotece szkolnej

Program edukacyjno – naukowy
„Historia pod kołami, kilem i skrzydłami”
Rozwój sieci komunikacyjnej oraz sposoby podróżowania
na przestrzeni dziejów
KARTA ZGŁOSZENIOWA
do udziału w KONKURSIE CZYTELNICZYM
„Odkrywamy skarby dot. podróżowania
ukryte w bibliotece szkolnej”
Nazwisko …………………………………… …………………………….Imię ……………………………………………………………………………
Miejsce urodzenia ………………………………… Data urodzenia ……………………..................................................................................
Adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy…………………………… e-mail ………………………………….......................................................................................
Dane szkoły ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon ………………………… e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko nauczyciela zgłaszającego ………………………………………………………………………………………………………
Nr tel. nauczyciela zgłaszającego ………………………………mail nauczyciela zgłaszającego………………………………………
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej
wymienionych danych osobowych przez Pedagogiczną Bibliotekę Nowym Targu.
………………………………………………………….
podpis nauczyciela zgłaszającego