3. Formularz zgłoszenia do badania i cechowania wyrobów

Data
Nazwa i adres zgłaszającego, numer rachunku
bankowego, numer telefonu
Numer ewidencji
w OUP
Wykaz wyrobów zgłoszonych do badania i cechowania
w Okręgowym Urzędzie Probierczym w Warszawie
……………………………….*)
L.p.
Asortyment
SREBRO
(masa jednostkowa powyżej 50g)
Sztuki
1
2
3
Masa netto
Bransolety
Kolie
Naszyjniki
4
5
6
7
8
9
10
Razem
Masa po zaokrągleniu do grama
Opłata probiercza 0,08zł za gram
Inne opłaty wg cennika**)
Razem
Wyrażam zgodę na wysłanie wyrobów przesyłką na koszt zgłaszającego.
Informacje dodatkowe ***) :
Podpis zgłaszającego
Masa brutto
*) Wypełnić w przypadku zgłaszania wyrobów w Wydziale Zamiejscowym
w Gdańsku, Białymstoku, Bydgoszczy lub Łodzi;
**) Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 sierpnia 2012r. w sprawie
wysokości opłat za czynności organów administracji probierczej oraz trybu ich
pobierania ( Dz.U. 2012 poz. 998 )
***) Informacje dodatkowe:
- o wystawieniu świadectwa badania,
- o umieszczeniu cechy / imiennika / znaku MET za pomocą lasera,
- w przypadku wyrobów pochodzących z importu, proszę podać kraj pochodzenia.