Formularz zgłoszenia do badania i cechowania wyrobów złotych

 ………………………………….
……………
Miejscowość Data Nazwa przedsiębiorcy
Adres przedsiębiorcy
Numer ewidencyjny
Numer rachunku bankowego
Numer telefonu
Zgłoszenie wyrobów do badania i cechowania
w Okręgowym Urzędzie Probierczym w Krakowie
……………………………………………….*)
ZLOTO/PLATYNA/PALLAD **)
Lp.
Asortyment
Deklarowana
próba
Sztuki
Masa netto
Masa brutto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Razem masa:
Masa po zaokrągleniu do grama
Opłata probiercza 1,27 zł za gram nowo wytworzonego wyrobu
Inne opłaty wg cennika ***)
Razem
Wyrażam zgodę na wysłanie wyrobów przesyłką na koszt zgłaszającego.
Informacje dodatkowe ****):
…………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………….
Podpis zgłaszającego
*) Wypełnić w przypadku zgłaszania wyrobów w Wydziale Zamiejscowym w Chorzowie, Częstochowie, Poznaniu, Wrocławiu.
**) Niewłaściwe skreślić.
**) Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23sierpnia 2012 r. w sprawie wysokości opłat za czynności organów administracji probierczej
oraz trybu ich pobierania (Dz.U. 2012 poz. 998).
***) Informacje dodatkowe:
- o wystawieniu świadectwa badania,
- o umieszczeniu cechy/ imiennika/ znaku MET przy użyciu urządzenia do laserowego oznaczania
- w przypadku wyrobów pochodzących z importu, proszę podać kraj pochodzenia
- informacja o masie dołączonego materiału porównawczego