Powiatowy Zarząd Dróg w Wieruszowie Chotynin 53, 98 – 430

Wieluń, dnia 29.03.2011 r.
Jan Kowalski
ul. Chopina 15
98 - 300 Wieluń
(wnioskodawca)
Powiatowy Zarząd Dróg w Wieruszowie
Chotynin 53, 98 – 430 Bolesławiec
WNIOSEK
Wnoszę o wyrażenie zgody na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej nr 4715 E
na odcinku ………. - ………………..w miejscowości Czastary ul. Wolności
1. Wykonawca (zajmujący pas drogowy):
„Unkop” Sp. z o.o.
ul. Warszawska
98 – 300 Wieluń
Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót oraz właściwe oznakowanie :
imię i nazwisko Kazimierz Kowalczyk
adres ul. Wieruszowska 98 – 300 Wieluń
tel. 789-123-654
2. Inwestor :
Jan Kowalski
ul. Chopina 15
98 - 300 Wieluń
3. Cel zajęcia pasa drogowego:
Budowa przyłącza wodociągowego do budynku mieszkalnego
4. Nr decyzji na lokalizację ( ZD 5434/5/05/11 ) z dnia 28.01.2011 r.
Nr uzgodnienia – postanowienia ( ZD 5434/1/25/11 ) z dnia 21.02.2011 r.
Nr ważnego pozwolenia na budowę lub zgłoszenia robót bud. (AB-7333-333/10) z dnia 12.12.2010 r.
5. Dane do obliczenia należnej opłaty za zajęcie pasa drogowego:
 Okres zajęcia pasa drogowego
od dnia 14.04.2011 r. do dnia 15.04.2011 r.
łączna ilość dni: 2 dni
 Powierzchnia zajęcia pasa drogowego wynosi :
a) jezdnia
dł. ..........-................ szer. ..........-.................. pow. ........-..............m²
b) chodnik
dł.
c) pozostałe elementy
dł. ........-................... szer. ...........-................ pow. ...........-...........m²
3,0
szer.
2,0
 Ograniczenie ruchu – zajęcie do 20% szerokości jezdni:
 Ograniczenia ruchu – zajęcie powyżej 20% do 50% szerokości jezdni:
pow.
6,0
.........-.......... dni
........-........... dni
m²
 Wyłączenie ruchu – zajęcie powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni: ......-............. dni
 Powierzchnia rzutu poziomego (podać nazwę elementu,) urządzeń umieszczonych w pasie drogowym
wynosi:
opis i wyliczenie: przyłącze wodociągowe
17,5 x 0,05 = 0,87 m2
Suma powierzchni rzutów poziomych urządzeń umieszczonych w pasie drogowym
.......................... m2 (poza obszarem zabudowanym)
0,87
m2 (w obszarze zabudowanym)
........................... m2 (na moście)
Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego
i przekazania go protokółem odbioru do Tutejszego Zarządu.
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową,
a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
Jan Kowalski
(podpis i pieczątka)
Załączniki :
1.
2.
3.
4.
Plan sytuacyjny zajmowanego odcinka pasa drogowego, z obrysem zajmowanej powierzchni
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego i zabezpieczenia robót
Szczegółowy harmonogram zajęcia pasa drogowego (przy robotach etapowych)
Uzgodnienie dokumentacji – postanowienie do wglądu
UWAGA !
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, okładu, urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem
objazdu po istniejącej sieci dróg)
2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z Uchwałą Rady Powiatu Wieruszowskiego
nr XV/63/04 z dnia 27 lutego 2004 r. ogłoszonej w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego
nr 74 z dnia 31 marca 2004 r.