Formularz zgłoszeniowy

Fundusz Spójności
Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu Plastycznego dla dzieci „Środowisko
Marzeń”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU PLASTYCZNEGO
„ŚRODOWISKO MARZEŃ”
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia
(dzień/miesiąc/rok):
Adres zamieszkania:
Numer telefonu kontaktowego do
rodziców/opiekunów:
Nazwa, adres, numer telefonu
szkoły, do której uczęszcza autor:
Imię i nazwisko nauczyciela, pod
kierunkiem którego powstała
praca:
Kategoria wiekowa (proszę
zaznaczyć krzyżykiem)
klasa I – III
□
klasa IV – VI
□
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w Konkursie plastycznym „Środowisko
marzeń”, organizowanym przez Ministerstwo Środowiska, w imieniu którego działa
Departament Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, a także
oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Konkursu
……………………………………………………
Data i wyraźny podpis rodzica/opiekuna
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
Fundusz Spójności
Oświadczam, że praca złożona na Konkurs „Środowisko marzeń”, organizowany
przez Ministerstwo Środowiska, w imieniu którego działa Departament Programu
Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, została wykonana samodzielnie przez:
………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka
……………………………………………………
Data i wyraźny podpis rodzica/opiekuna
Oświadczam, że w momencie przekazania rysunku na Konkurs „Środowisko
marzeń”, organizowany przez Ministerstwo Środowiska, w imieniu którego działa
Departament Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, przenoszę
nieodpłatnie autorskie prawa majątkowe do tego rysunku na Organizatora Konkursu
w zakresie określonym w § 3 ust. 8 Regulaminu Konkursu bez odrębnej umowy.
……………………………………………………
Data
i
wyraźny
podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Konkursu
„Środowisko marzeń”, organizowanego przez Ministerstwo Środowiska, w imieniu
którego działa Departament Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko,
zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku, Dz.
U. Nr 133, poz. 833, z późn. zm.)
……………………………………………………
Data
i
wyraźny
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
podpis