Kwestionariusz osobowy
Transkrypt
Kwestionariusz osobowy
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY osoby ubiegającej się o udział w rekrutacji do projektu „Skuteczne NGO- Strategia Współpracy Gminy Drelów z Organizacjami Pozarządowymi” Beneficjent GMINA DRELÓW Skuteczne NGO- Strategia Współpracy Gminy Tytuł projektu Drelów z Organizacjami Pozarządowymi Nr projektu POKL.07.03.00-06-306/09-00 L.p. Lp. 1 2 3 I Dane uczestnika 4 5 6 7 8 9 10 11 II Dane kontaktowe 12 13 14 15 16 17 Imię (imiona) Nazwisko Płeć Wiek w chwili przystępowania do projektu Data i miejsce urodzenia PESEL Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Miasto / wieś Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 18 Adres poczty elektronicznej (e-mail) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 19 III ( pracujący(a) / bezrobotny(a) Dane dodatkowe 20 21 22 Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej Wykształcenie: Czytelny podpis kandydata na uczestnika projektu Miejscowość i data Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby monitoringu i ewaluacji projektu oraz POKL zgodnie z art. 23, 24 i 25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) ………………………………………. Data i podpis Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin uczestnictwa w projekcie „Skuteczne NGOStrategia Współpracy Gminy Drelów z Organizacjami Pozarządowymi”, w ramach Działania 7.3 POKL ………………………………………. Data i podpis Świadomy/a z odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszej ankiecie są zgodne z prawdą. ………………………………………. Data i podpis Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego