wniosek o przyjęcie dziecka na zajęcia edukacyjne w ramach eko

EKO UNIWERSYTET
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA NA ZAJĘCIA EDUKACYJNE
W RAMACH EKO UNIWERSYTETU DZIECIĘCEGO W GORZOWIE WLKP.
WYPEŁNIONE PODANIE PROSIMY DOSTARCZYC OSOBIŚCIE LUB PRZESŁAĆ FAKSEM 957-33-66-74 LUB E-MAILEM:[email protected]
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
PREFEROWANY ZAKRES GODZIN UCZESTNICTWA DZIECKA
08:00 - 12:00
12:00 - 16:00
DANE PERSONALNE DZIECKA
NAZWISKO DZIECKA:
IMIONA DZIECKA:
DATA URODZENIA DZIECKA:
DANE RODZICA/OPIEKUNA
IMIĘ RODZICA/OPIEKUNA:
NAZWISKO RODZICA/OPIEKUNA:
DANE KONTAKTOWE RODZICA/OPIEKUNA:
ULICA:
NR DOMU:
NR MIESZKANIA:
KOD:
MIEJSCOWOŚĆ:
WOJEWÓDZTWO:
TELEFON DOMOWY:
TELEFON KOM. 2:
TELEFON KOM. 1:
INNY TELEFON:
E-MAIL:
OŚWIADCZENIA
JESTEM ŚWIADOMY(A), IŻ ZAJĘCIA W EKO UNIWERSYTECIE DZIECIĘCYM SĄ ODPŁATNE. WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DLA POTRZEB EKO
UNIWERSYTETU DZIECIĘCEGO W GORZOWIE WLKP. (ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29.08.97 O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH DZ. U. 2002R. NR 101 POZ. 926).
PODPIS RODZICA/OPIEKUNKI
ZGODNIE Z ART. 10 UST. Z DNIA 18 LIPCA 2002 ROKU O ŚWIADCZENIU USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ (DZ. U. NR 144 POZYCJA 1204 Z PÓŹNIEJSZYMI ZMIANAMI) WYRAŻAM ZGODĘ NA
OTRZYMYWANIE INFORMACJI, W TYM INFORMACJI HANDLOWYCH DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. OŚWIADCZAM, ŻE WIEM O DOBROWOLNOŚCI PODANIA DANYCH, O PRAWIE WGLĄDU W DANE
I PRAWIE ICH POPRAWIANIA.
0127062012
PODPIS RODZICA/OPIEKUNKI
FUNKCJONOWANIE EKO UNIWERSYTETU DZIECIĘCEGO W GORZOWIE WLKP. A W SZCZEGÓLNOŚCI KONKURSY ORAZ ZAJĘCIA ORGANIZOWANE PRZEZ EKO UNIWERSYTET DZIECIĘCY
W GORZOWIE WLKP. MOGĄ WZBUDZAĆ ZAINTERESOWANIE PRASY. W ZWIĄZKU Z TYM MOŻE ZACHODZIĆ POTRZEBA WYKORZYSTANIA ZDJĘCIA DZIECI ODBYWAJĄCYCH ZAJĘCIA
W MATERIAŁACH INFORMACYJNYCH I PROMOCYJNYCH.
WYRAŻAM ZGODĘ NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU MOJEGO DZIECKA PRZEZ WYŻSZĄ SZKOŁĘ BIZNESU W GORZOWIE WLKP. NA POTRZEBY PROMOCJI . PRAWO DO KORZYSTANIA
Z WIZERUNKU PRZEKAZUJĘ WYŻSZEJ SZKOLE BIZNESU W GORZOWIE WLKP. BEZPŁATNIE.
PODPIS RODZICA/OPIEKUNKI