Generator wniosków - wydruk wniosku

Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
-- WYDRUK PRÓBNY --
Sektorowy Program Operacyjny
"Wzrost konkurencyjnosci przedsiebiorstw"
Wniosek o pomoc finansowa
Priorytet 1.: Rozwój przedsiebiorczosci i wzrost innowacyjnosci poprzez
wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
Dzialanie 1.3:
Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm
strona
1/9
Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
-- WYDRUK PRÓBNY --
Data wplyniecia wniosku o pomoc finansowa *
Numer wniosku o pomoc finansowa w systemie SIMIK *
*Rubryka wypelniana przez instytucje, do której przesylany jest wniosek o pomoc finansowa.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytul projektu
2. Rodzaj projektu
3. Typ projektu
¨
¨
3.1. Dochodowy
3.2. Niedochodowy
4. Identyfikacja interwencji
4.1. Program operacyjny
Sektorowy Program Operacyjny - Wzrost Konkurencyjnosci Przedsiebiorstw na lata 2
4.2. Priorytet
Rozwój przedsiebiorczosci i wzrost innowacyjnosci poprzez
wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
4.3. Dzialanie
Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm
4.4. Poddzialanie
4.5. Kategoria/e interwencji
5. Wplyw projektu na srodowisko
6. Zgodnosc projektu z polityka równych szans
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do wspólfinansowania ze
srodków SPO-WKP:
7.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku
7.2. Zostanie zrealizowany w terminie pózniejszym, w zakresie przewidzianym we
wniosku
¨
¨
7.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w
ograniczonym zakresie
¨
7.4. Zostanie zrealizowany w terminie pózniejszym i w ograniczonym zakresie
¨
¨
7.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle
7.6. Uzasadnienie
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
8. Forma prawna prowadzonej dzialalnosci
9. Dane wnioskodawcy
9.1. Nazwa wnioskodawcy
9.2. NIP
strona
2/9
Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
-- WYDRUK PRÓBNY --
9.3. REGON
9.4. Numer w:
9.4a. Ewidencji Dzialalnosci
Gospodarczej
9.4b. Krajowym Rejestrze
Sadowym
9.5. Adres
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowosc
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod Pocztowy
9.6. Numer telefonu
9.7. Numer faksu
9.8. Adres poczty
elektronicznej
9.9. Adres strony
internetowej
10. Dane osoby uprawnionej do kontaktu
10.1. Imie i nazwisko
10.2. Stanowisko
10.3. Numer telefonu
10.4. Numer faksu
10.5. Adres poczty
elektronicznej
10.6. Adres
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowosc
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod Pocztowy
11. Dane osoby/osób upowaznionych do podpisania umowy dotacji
III. Charakterystyka prowadzonej dzialalnosci
12. Podmiot, którego dotyczy projekt
12.4. Data rejestracji podmiotu (miesiac/rok)
strona
3/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
IV. Opis projektu
13. Lokalizacja projektu
Lp.
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowosc
Kod
14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt bedzie wdrazany
15. Cel planowanego projektu
16. Skwantyfikowane wskazniki realizacji celów projektu
16.1. Wskaznik produktu
j.m.
2004
2005
2006
2007
2008
2009
RAZEM
16.2. Wskaznik rezultatu
j.m.
2004
2005
2006
2007
2008
2009
RAZEM
16.3. Wskaznik oddzialywania
j.m.
2004
2005
2006
2007
2008
2009
RAZEM
17. Opis planowanego projektu
18. Uzasadnienie projektu
19. Udzial w realizacji projektu innych podmiotów
19.1. Nazwa podmiotu
19.2. Forma prowadzonej dzialalnosci
19.3. NIP
19.4. Adres
ulica
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowosc
19.5. Numer telefonu
19.6. Numer faksu
19.7. Adres poczty elektronicznej
19.8. Imie i nazwisko osoby do kontaku
19.9. Rodzaj i zakres zadan
wykonywanych w zakresie projektu
20. Harmonogram realizacji projektu
20.1. Planowany termin rozpoczecia
realizacji projektu
20.2. Planowany termin zakonczenia realizacji
projektu
strona
4/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
21. Zródla finansowania projektu
Koszty ogólem
21.1. Srodki publiczne w tym:
Kwota wsparcia w ramach dzialania
1.3 SPO WKP (EFRR + krajowe srodki
publiczne)
Inne srodki publiczne stanowiace
pomoc panstwa
21.2. Srodki prywatne w tym:
Wlasne
Wspólinwestora
Inne (jakie)
22. Calkowity koszt realizacji projektu (PLN)
Koszty kwalifikowane
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Koszty kwalifikowane (w PLN)
Koszty niekwalifikowane (w PLN)
22.1. Dotacja w ramach dzialania 1.3 SPO
WKP jako % kosztów kwalifikowanych
22.2. Wsparcie ze srodków publicznych jako % kosztów projektu
22.3. Kredyt na realizacje projektu, w tym kredyt
pomostowy na pokrycie kosztów przed uzyskaniem dotacji
22.4. W tym udzielony ze srodków EBI
24. Trwalosc projektu
25. Powiazanie projektu z innymi
dzialaniami i projektami realizowanymi w
ramach programów operacyjnych
Nie dotyczy
¨
26. Informacje na temat doswiadczen w
zakresie korzystania z pomocy w ramach
programów pomocowych
Nie dotyczy
¨
26.1. Wsparcie z programów krajowych
26.2. Wsparcie w ramach srodków
przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)
¨
¨
26.3. Pomoc udzielona przez inne organizacje
i instytucje miedzynarodowe ( Bank Swiatowy,
Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju,
Europejski Bank Inwestycyjny, itp.)
¨
26.4. Wsparcie w ramach
funduszy strukturalnych
¨
26.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawce w ramach
programów pomocowych
strona
5/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
27. Pomoc panstwa uzyskana przez
wnioskodawce w Polsce
TAK
¨
NIE
27.1. Kwota pomocy panstwa uzyskanej przez
wnioskodawce w ciagu ostatnich 3 lat (w PLN)
0,00
27.2. Kwota pomocy uzyskanej przez
wnioskodawce na realizacje projektu,
którego dotyczy wniosek
0,00
¨
28. Informacje dotyczace rachunku bankowego wnioskodawcy
28.1. Nazwa rachunku (wlasciciel)
28.2. Pelen numer rachunku
28.3. Nazwa Banku
28.4. Adres Banku
28.5. Imie i nazwisko osoby/osób
upowaznionej/upowaznionych do
dysponowania rachunkiem
28.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób
upowaznionych do dysponowania rachunkiem
strona
6/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Wnioskuje o udzielenie pomocy w kwocie
zl.
2. Oswiadczam, ze informacje zawarte w niniejszym wniosku sa prawdziwe i zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym.
3. Oswiadczam iz posiadam(y) wlasne srodki pieniezne oraz naleznosci (wymienic):
zabezpieczajace udzial wlasny w realizacje projektu.
4. Oswiadczam, iz wobec wnioskodawcy oraz jego kierownictwa nie jest prowadzone postepowanie
karne lub karno-skarbowe.
5. Oswiadczam, iz nie naruszylem w istotny sposób w okresie trzech lat przed zlozeniem wniosku
umów zawartych z instytucjami zaangazowanymi we wdrazanie SPO-WKP.
6. Oswiadczam, iz znane mi sa regulacje dotyczace poziomu pomocy publicznej oraz iz przy realizacji
niniejszego projektu nie zostana przekroczone maksymalne intensywnosci pomocy publicznej
stosownie do odrebnych przepisów prawa.
7. Oswiadczam, ze zobowiazania wobec Urzedu Skarbowego i Zakladu Ubezpieczen Spolecznych
regulujemy w terminie oraz nie zalegamy w oplacaniu skladek na ubezpieczenie spoleczne,
ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Skladek Pracowniczych oraz
podatków.
8. Zobowiazuje sie do umozliwienia przeprowadzania wizytacji terenowej w miejscu realizacji
projektu oraz wgladu w dokumentacje dotyczaca projektu oraz odnoszaca sie do tresci niniejszego
wniosku o wsparcie finansowe sluzbom uprawnionym do tego na mocy przepisów szczególnych.
9. Zobowiazuje sie do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z przepisami Rozporzadzenia
Rady UE Nr 1159 z 30 maja 2000 r.
data
podpisy i pieczatki wnioskodawcy
Wyrazam zgode na wprowadzenie przez ARP S.A. moich danych osobowych do bazy danych SIMIK
oraz przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszlosci przez ARP S.A.,
upowazniona przez nia instytucje oraz inne instytucje majace uprawnienia do korzystania z bazy
danych SIMIK w celach zgodnych z zasadami wdrazania SPO WKP zg. z Ustawa z dn. 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osob. (tekst jednolity Dz.U. Nr133 poz.833 )
data
podpisy i pieczatki wnioskodawcy
strona
7/9
Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
-- WYDRUK PRÓBNY --
Wyrazam zgode na wprowadzenie przez ARP S.A. moich danych osobowych do bazy danych SIMIK
oraz przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszlosci przez ARP S.A.,
upowazniona przez nia instytucje oraz inne instytucje majace uprawnienia do korzystania z bazy
danych SIMIK w celach zgodnych z zasadami wdrazania SPO WKP zgodnie z Ustawa z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osob. (tekst jednolity Dz. U. Nr133 poz. 883)
data
podpis osoby uprawnionej do kontaktu
strona
8/9
Suma kontrolna 5135-4a85-42b8-dc12
-- WYDRUK PRÓBNY --
ZALACZNIKI
1. Odpis aktualny z Krajowego Rejestru Sadowego lub wpis(y) do Ewidencji Dzialalnosci
Gospodarczej; lub inny dokument okreslajacy status prawny przedsiebiorcy (w przypadku
podmiotów nie figurujacych w Rejestrze). Dokument aktualny na dzien skladania wniosku.
2. Kopia Statutu albo umowy spólki lub innego dokumentu ustrojowego potwierdzona za zgodnosc z
oryginalem przez notariusza zawierajaca zapis o nie dzialaniu dla zysku.
3. Oswiadczenie Wnioskodawcy o mozliwosci odzyskania podatku VAT.
4. Sprawozdanie finansowe Wnioskodawcy i/lub partnerów projektu za trzy ostatnie lata obrotowe.
5. Kopia umowy wiazacej partnerów projektu.
6. Zaswiadczenie REGON.
7. Zaswiadczenie Wnioskodawcy z Urzedu Skarbowego i ZUS o nie zaleganiu z naleznosciami wobec
Skarbu Panstwa (zaswiadczenie nie starsze niz 3 miesiace).
8. Kopia promesy kredytowej lub umowy kredytu.
9. Oswiadczenie Wnioskodawcy o zapewnieniu srodków niezbednych do zrealizowania projektu.
10. Poswiadczenia o wspólfinansowaniu projektu od instytucji partycypujacych w kosztach projektu.
11. Kopia dowodu osobistego osoby zawierajacej umowe o dotacje (dotyczy tylko osób fizycznych) lub
innego dokumentu potwierdzajacego tozsamosc.
12. W przypadku wystepowania pelnomocnictwa do zawarcia umowy o dotacje kopia pelnomocnictwa
potwierdzona za zgodnosc z oryginalem przez notariusza.
13. Zgoda osoby uprawnionej do kontaktu na przetwarzanie jej danych osobowych w celach
zwiazanych z realizacja projektu (zgodnie z Ustawa z dnia 29.08.97 o ochronie danych
osobowych, tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883)
(o ile inna niz wnioskodawca).
14. W przypadku projektów inwestycyjnych - tytul prawny Wnioskodawcy do nieruchomosci, na której
ma byc zlokalizowana inwestycja.
15. Studium wykonalnosci projektu lub biznes plan projektu.
16. Ocena/raport oddzialywania na srodowisko, jesli wymagane przepisami prawa.
17. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujace Projekt.
18. Oswiadczenie Wnioskodawcy lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie projektu po jego
zakonczeniu o zachowaniu celów Projektu przez okres 5 lat od zamkniecia pomocy.
strona
9/9