Generator wniosk\363w - wydruk wniosku

Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
-- WYDRUK PRÓBNY --
MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY
Sektorowy Program Operacyjny
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach
działania 2.1 Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw
poprzez doradztwo,
poddziałania 2.2.2 Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw,
działania 2.3: Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw
poprzez inwestycje
oraz
działania 2.4: Wsparcie dla przedsięwzięć w zakresie dostosowania
przedsiębiorstw do wymogów ochrony środowiska
Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw.
strona
1/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie *
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK *
*Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu
Budowa magazynu odpadów dla firmy X w celu poprawy bezpieczeństwa gospodarki odpadami.
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny
Usługi
3. Identyfikacja rodzaju interwencji
Sektorowy Program Operacyjny
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 2
Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw
Działanie 2.4
Wsparcie dla przedsięwzięć w zakresie dostosowywania
przedsiębiorstw do wymogów ochrony środowiska
Poddziałanie 2.4.4
Wsparcie dla przedsiębiorstw w zakresie gospodarki odpadami
przemysłowymi i niebezpiecznymi
Kategoria interwencji
162
4. Wpływ projektu na środowisko
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko
Uzasadnienie:
- konieczność dostosowania budowanego magazynu do wymogó ustawy prawo ochrony środowiska,
ustawy o odpadach i ustawy o zużytym sprzęcie elektronicznym,
- tereny gminy, na których położony jest nasz zakład są terenami turystycznymi, a strategia rozwoju
gminy zakąłda rozwój branży turystycznej.Dodatkowo na terenie firmy znajduje się ujęcie wody.
5. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn
Uzasadnienie:
W wyniku realizacji projektu nie jest przewidywane zwiększenie zatrudnienia, a tym samym projekt
jest neutralny pod względem równości szans w rozumieniu zapisó programwych.
strona
2/9
Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
-- WYDRUK PRÓBNY --
6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania
ze środków SPO-WKP:
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku.
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we
wniosku.
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w
ograniczonym zakresie.
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie.
Nie zostanie zrealizowany w ogóle.
Opis do wybranego punktu:
- rwalizacja projektu musi nastąpić w całości z uwagi na wymogi stawiane firmie w związku z polityką
ochrony środowiska, a także na ważnośc pozwoleń w zakresie ochrony środowiska. Z uwagi na
kondycję finansową firmy i plany strategiczne projekt, w przypadku nie otrzymania dotacji będzie
musiał być finansowany z kredytu komercyjnego, co może pogorszyć sytuację finansową firmy i
spowodować odłożenie planów rozwojowych na dalszy okres.
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
7. Forma prawna prowadzonej działalności
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej.
8. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
REGON
Numer w:
a. Krajowym Rejestrze
Sądowym
b. Ewidencji Działalności
Gospodarczej
Adres siedziby
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty
elektronicznej
Adres strony internetowej
strona
3/9
Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
-- WYDRUK PRÓBNY --
9. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty
elektronicznej
10. Dane osoby/osób upoważnionych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o
dofinansowanie
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres do korespondencji
Adres zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
strona
4/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
III. Charakterystyka prowadzonej działalności
11. Podmiot, którego dotyczy projekt
Kod PKD lub EKD
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy
(miesiąc/rok)
W ostatnim okresie
sprawozdawczym
Wielkość zatrudnienia*
ogółem
Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów,
usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec
roku obrotowego)*
w tym
kobiet
W ostatnim okresie
sprawozdawczym
W poprzednim okresie
sprawozdawczym
w tym
kobiet
ogółem
W poprzednim okresie
sprawozdawczym
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)*
Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim:
1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, lub
2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub
3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu
wspólników (akcjonariuszy).
tak
nie
Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w nim:
1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, lub
2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub
3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu
wspólników (akcjonariuszy).
tak
nie
* Wielkość ta jest liczona zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r.
w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich
przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001) dla wniosków, które będą składane do dnia 31 grudnia
2004 r. i zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym
rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i
rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004) dla wniosków składanych po dniu 1 stycznia 2005 r.
IV. Opis projektu
12. Lokalizacja projektu
Lp.
Województwo
1 WOJ. pomorskie
Powiat
Powiat kartuski
Gmina
Stężyca
Miejscowość
Stężyca
Kod pocztowy
81-356
13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany
obszar wiejski
14. Cele planowanego projektu
W wyniku realizacji projektu powstanie nowy magazyn do magazynowania odpadów niebezpiecznych o
powierzchni 0,1 ha i wartości 100 000 PLN. Dzięki powstałej inwestycji planuję się oraniczenie kosztów
działaności przedsiębiorstwa o 0,1 % w skali roku. W wyniku realizacji projektu poprawiią się walory
estetyczne gminy i terenu firmy, świadowmość ekologiczna pracowników firmy i okolicznych
mieszkańców.
strona
5/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
15. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźniki produktu
Jedn.
miary
2004
2005
2006
2007
2008
2009
RAZEM
Nowe środki trwałe
szt.
0,00
0,00
1,00
0,00
0,00
0,00
Wartość nowych środków
trwałych
PLN
0,00
0,00 100 000,00
0,00
0,00
0,00 100 000,00
Wskaźniki rezultatu
Jedn.
miary
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1,00
RAZEM
Powierzchnia do bezpiecznego
magazynowania odpadów
niebezpiecznych
ha
0,00
0,00
0,10
0,00
0,00
0,00
0,10
Obniżenie kosztów
działalności
%
0,00
0,00
0,00
0,10
0,00
0,00
0,10
Wskaźniki
oddziaływania
jedn.
miary
2004
0,00
2005
2006
0,00
0,00
2007
0,00
2008
2009
0,00
RAZEM
0,00
0,00
16. Opis planowanego projektu
Realizacja projektu polega na budowie magazynu, w któym magazynowane będą odpady elektroniczne
przez okres maksymalnie roku, po czym będą odbierane przez firmy posiadające wymagane prawem
decyzje administracyjne. W chwili obecnej firma poiada umowy na wywóz z dwoma podmiotami
gospodarczymi, którzy jednocześnie są partnerami w takim rozumieniu projektu. Projekt zostanie
zrealizowany w jednym etapie do końca 2006 roku i zakończony protokołem zdawczo -odbiorczym.
Promocja projektu będzie przeprowadzona i zgodna z Rozporządzeniem 1159/2000/WE. W trakcie
trwania inwestycji i po jej zakońćzeniu zostaną umieszczone tablice informacyjne na temat źródeł
finansowania.
17. Uzasadnienie projektu
KOnieczność realizacji projektu wynika z obowiązujących przepisó prawnych a także z wydanych decyzji
administracyjnych dotyczących ochrony środowiska. Wybór rozwiązań technicznych wynika z
opracowanej dokumentacji projektowej uwzględniającej bowiązujące normy ochrony środowiska oraz
pzepisy prawa budowlanego. Przyjęte rozwiąznia techniczne są najmniej kosztowne a zarazm
najbardziej optymalne zarówno dla środowiska naturalnego jak i działaności firmy.
W wyniku realizacji projektu wzrosną walory krajobrazowe terenów firmy, a także świdowmość
ekologiczna pracowników. Dzięki realizacji inwestycji powstały magazyn będzie można rozbudowywać w
celu......, a także spadną koszty funkcjonowania firmy poprzez ograniczenie częstotliwości odbioru
niebezpiecznych odpadów przez firmy.
18. Udział w realizacji projektu innych podmiotów
Nie dotyczy
Nazwa podmiotu
Forma prawna prowadzonej
działalności
NIP
Adres siedziby
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
strona
6/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
Adres poczty elektronicznej
Imię i nazwisko osoby
upoważnionej do kontaktów
Rodzaj i zakres zadań
wykonywanych w trakcie
realizacji projektu
19. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia
realizacji projektu
09.2006
Planowany termin zakończenia realizacji
projektu
06.2007
20. Źródła finansowania projektu
Kategoria
Wydatki ogółem
Środki publiczne, w tym:
Kwota wsparcia w ramach działań SPO WKP
(EFRR* + krajowe środki publiczne)
Inne środki publiczne stanowiące pomoc
państwa
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w
tym:
Własne (oraz kredyt, bez kredytu na pokrycie
części wartości dofinansowania)
Współinwestora
Inne (jakie)
Wydatki kwalifikowane
50 000,00
50 000,00
50 000,00
50 000,00
0,00
0,00
72 000,00
50 000,00
72 000,00
50 000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
* EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
21. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)
122 000,00
W tym:
Wydatki kwalifikowane (w PLN)
100 000,00
Wydatki niekwalifikowane (w PLN)
22 000,00
Dofinansowanie w ramach działania SPO-WKP jako % wydatków
kwalifikowanych
50,00
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu
40,98
Kredyt na realizację projektu, w tym kredyt pomostowy na
pokrycie wydatków przed uzyskaniem dofinansowania
W tym udzielony ze środków EBI*
* EBI - Europejski Bank Inwestycyjny
22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków
Kategorie wydatków
Koszt całkowity
(w PLN)
W tym wydatki
kwalifikowane
(w PLN)
Budowa hali magazynowej
122 000,00
100 000,00
Razem
122 000,00
100 000,00
strona
7/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
23. Trwałość projektu
5 lat zachowane cele projektu. monitorowanie projektu co kwartał przez beneficjent. oszty eksploatacji
projektu będzie pokrywał beneficjent.
24. Powiązanie projektu z innymi
projektami (w tym realizowanymi z
funduszy strukturalnych)
Nie dotyczy
25. Informacje na temat doświadczeń w
zakresie korzystania z pomocy w ramach
programów pomocowych
Nie dotyczy
Wsparcie z programów krajowych
Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare,
SAPARD)
Wsparcie z funduszy strukturalnych
Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych
(np. Banku Światowego, Europejskiego Banku
Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku
Inwestycyjnego)
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy
pomocowych
26. Pomoc państwa uzyskana
przez Wnioskodawcę w Polsce
TAK
NIE
Kwota pomocy de
de minimis
minimis uzyskanej przez
Wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat
0,00 EUR
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez
Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy
wniosek
0,00 PLN
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy
Numer rachunku
Nazwa Banku
Adres Banku
strona
8/9
-- WYDRUK PRÓBNY --
Suma kontrolna 5209-0a6a-6421-18e4
V. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku jestem małym lub średnim przedsiębiorcą
w rozumieniu:
a) do dnia 31 grudnia 2004 r. - rozporządzenia Komisji Europejskiej nr 70/2001 z 12 stycznia
2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu (WE) do pomocy publicznej dla
małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 10 z 13.01.2001).
b) od dnia 1 stycznia 2005 r. - rozporządzenia Komisji Europejskiej nr 364/2004 z 25 lutego
2004 r. zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającego jego zakres w
celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. U. L 63 z 28.02.2004).*
3. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku
likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.
4. Oświadczam, iż posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu
opisanego we wniosku.
5. Oświadczam, iż realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi
bezpieczeństwa i higieny pracy, w zakresie w jakim zostały wdrożone do polskiego systemu
prawa, wskazanymi w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6
sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost
konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023).**
6. Oświadczam, iż nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT.***
7. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne,
ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
oraz podatków.
data
podpisy i pieczątki wnioskodawcy
*Oświadczenie jest ważne w przypadku ubiegających się o pomoc jako małe i średnie
przedsiębiorstwo
**Deklaracja obowiązuje w przypadku projektów składanych dla działań 2.1 i 2.3, w przypadku
pozostałych działań zapis należy skreślić.
***jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić
strona
9/9