Załącznik nr 1a do SIWZ_PO ZMIANACH Z DN. 13.03.2013

Znak postępowania: ZP/PN-12/13
Załącznik nr 1a do SIWZ
Maksymalne liczby punktów, które mogą być przyznane dla poszczególnych świadczeń
(waga kryterium)
1. tabela nr 1 Świadczenia w wariancie I – kryterium „wysokość świadczeń”
2. tabela nr 2 Świadczenia w wariancie II – kryterium „wysokość świadczeń”
Tabela nr 1 – Wariant I
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
8.9.
8.10.
8.11.
9.
9.1.
9.2.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
17.1
17.2
17.3
Tytuł świadczenia
(ocenie podlega wysokość świadczenia)
Suma ubezpieczenia
Naturalna śmierć ubezpieczonego
Śmierć ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w czasie pracy –
świadczenie łączne
Śmierć ubezpieczonego wskutek NW – świadczenie łączne
Śmierć ubezpieczonego spowodowana wypadkiem komunikacyjnym – świadczenie
łączne
Śmierć ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego w trakcie pracy –
świadczenie łączne
Śmierć ubezpieczonego wskutek zawału serca lub krwotoku śródmózgowego –
świadczenie łączne
Śmierć:
małżonka z którym ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim
małżonka z którym ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim, wskutek NW
partnera
partnera wskutek NW
rodziców ubezpieczonego
rodziców ubezpieczonego wskutek NW
rodziców małżonka lub ojczyma albo macochy ubezpieczonego i jego małżonka,
jeżeli nie żyje ojciec lub matka
rodziców małżonka lub ojczyma albo macochy ubezpieczonego i jego małżonka,
jeżeli nie żyje ojciec lub matka wskutek NW
dziecka własnego, przysposobionego, a także pasierba (jeżeli nie żyje ojciec lub
matka)
dziecka własnego, przysposobionego, a także pasierba (jeżeli nie żyje ojciec lub
matka) wskutek NW
noworodka martwo urodzonego
Urodzenie dziecka
Urodzenie wcześniaka
Poronienie
Osierocenie dziecka (0-18, a jeżeli uczy się lub studiuje – do 25)
Świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie NW – za każdy
1%
Świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zawału serca
lub krwotoku śródmózgowego – za każdy 1 %
Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji w następstwie NW
Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji w następstwie ciężkiego
zachorowania
Poważne zachorowanie ubezpieczonego
Poważne zachorowanie małżonka/partnera
Operacja chirurgiczna ubezpieczonego:
I klasa
II klasa
III klasa
Maksymalna ilość
punktów za
świadczenie
(waga kryterium)
5
5
4
5
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
3
2
1
4
3
3
2
4
1
2
1
-
Znak postępowania: ZP/PN-12/13
18.
Leczenie szpitalne – wypłacane 1-120 dni za każdy dzień pobytu w ciągu roku (pobyt w następstwie:
choroby od 3 dnia, NNW od 1 dnia)
18.1 Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany chorobą
5
18.2. Pobyt w szpitalu powyżej 14 spowodowany chorobą
3
18.3. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany wypadkiem przy pracy
3
18.4. Pobyt w szpitalu powyżej 14 dni spowodowany wypadkiem przy pracy
2
18.5. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany NW
5
18.6. Pobyt w szpitalu powyżej 14 dni spowodowany NW
3
18.7. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany wypadkiem komunikacyjnym
2
18.8. Pobyt w szpitalu powyżej 14 dni spowodowany wypadkiem komunikacyjnym
1
18.9. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany wypadkiem komunikacyjnym w trakcie
2
pracy
18.10. Pobyt w szpitalu powyżej 14 dni spowodowany wypadkiem komunikacyjnym w
1
trakcie pracy
18.11. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany zawałem serca lub krwotokiem
1
śródmózgowym
18.12. Pobyt w szpitalu powyżej 14 spowodowany zawałem serca lub krwotokiem
śródmózgowym
19.
Świadczenie z tytułu pobytu na OIOM/OIT (za każdy dzień)
2
20.
Świadczenie za dzień rekonwalescencji – pobyt na zwolnieniu lekarskim wydanym
2
przez szpital bezpośrednio po 14-dniowym pobycie w szpitalu
21.
Leczenie specjalistyczne
21.1. Ablacja
21.2. Chemioterapia
21.3. Radioterapia
21.4. Terapia interferonowa
21.5. Wstawienie kardiowertera / defibrylatora
21.6. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora)
Łącznie:
100
Tabela nr 2 – Wariant II
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tytuł świadczenia
(ocenie podlega wysokość świadczenia)
Suma ubezpieczenia
Naturalna śmierć ubezpieczonego
Śmierć ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w czasie pracy –
świadczenie łączne
Śmierć ubezpieczonego wskutek NW – świadczenie łączne
Śmierć ubezpieczonego spowodowana wypadkiem komunikacyjnym – świadczenie
łączne
Śmierć ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego w trakcie pracy –
świadczenie łączne
Śmierć ubezpieczonego wskutek zawału serca lub krwotoku śródmózgowego –
świadczenie łączne
Świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie NW – za każdy
1%
Świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zawału serca
lub krwotoku śródmózgowego – za każdy 1%
Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji w następstwie NW
Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji w następstwie ciężkiego
zachorowania
Poważne zachorowanie ubezpieczonego
Operacja chirurgiczna ubezpieczonego:
Maksymalna ilość
punktów za
świadczenie
(waga kryterium)
5
5
4
5
4
4
3
4
4
3
3
4
Znak postępowania: ZP/PN-12/13
13.1
13.2
13.3
14.
I klasa
2
II klasa
1
III klasa
Leczenie szpitalne – wypłacane 1-120 dni za każdy dzień pobytu w ciągu roku (pobyt w następstwie:
choroby od 3 dnia, NNW od 1 dnia)
14.1 Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany chorobą
5
14.2. Pobyt w szpitalu powyżej 14 spowodowany chorobą
3
14.3. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany wypadkiem przy pracy
4
14.4. Pobyt w szpitalu powyżej 14 dni spowodowany wypadkiem przy pracy
2
14.5. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany NW
5
14.6. Pobyt w szpitalu powyżej 14 dni spowodowany NW
4
14.7. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany wypadkiem komunikacyjnym
3
14.8. Pobyt w szpitalu powyżej 14 dni spowodowany wypadkiem komunikacyjnym
1
14.9. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany wypadkiem komunikacyjnym w trakcie
3
pracy
14.10. Pobyt w szpitalu powyżej 14 dni spowodowany wypadkiem komunikacyjnym w
2
trakcie pracy
14.11. Pobyt w szpitalu 1 – 14 dni spowodowany zawałem serca lub krwotokiem
3
śródmózgowym
14.12. Pobyt w szpitalu powyżej 14 spowodowany zawałem serca lub krwotokiem
2
śródmózgowym
15.
Świadczenie z tytułu pobytu na OIOM/OIT (za każdy dzień)
3
16.
Świadczenie za dzień rekonwalescencji – pobyt na zwolnieniu lekarskim wydanym
3
przez szpital bezpośrednio po 14-dniowym pobycie w szpitalu
17.
Leczenie specjalistyczne
17.1. Ablacja
1
17.2. Chemioterapia
1
17.3. Radioterapia
1
17.4. Terapia interferonowa
1
17.5. Wstawienie kardiowertera / defibrylatora
1
17.6. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora)
1
Assistance dla singli
18.
18.1.
18.2.
18.3.
18.4.
18.5.
18.6.
18.7.
18.8.
18.9.
Rozszerzenie zakresu ochrony w następstwie NNW lub ciężkiego zachorowania
Wizyta lekarza (4 razy w ciągu roku)
Transport medyczny ubezpieczonego do placówki medycznej
Transport medyczny ubezpieczonego z placówki medycznej
Transport medyczny ubezpieczonego pomiędzy placówkami
Dostarczenie leków
Wypożyczenie lub zakup sprzętu rehabilitacyjnego
Dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego
Organizacja i dostarczenie zakupów do domu na terenie RP
Wizyta pielęgniarki
lub
-
Assistance dla singli
18.
18.1.
18.2.
18.3.
18.4.
18.5.
18.6.
18.7.
18.8.
18.9.
Rozszerzenie zakresu ochrony w następstwie NNW lub ciężkiego zachorowania
domowa opieka pielęgniarki 30h, max 4h/d (min.1h)
pomoc w prowadzeniu domu 30h, max 5h/d (min.1h)
opieka nad dzieckiem 1 przejazd tam i 1 z powrotem do 1500 zł, max 30h (min.2h)
opieka nad osobą niesamodzielną 1 przejazd tam i 1 z powrotem do 1500 zł, max
30h (min.2h)
opieka nad drobnymi zwierzętami domowymi 28h
domowe wizyty psychologa 5 wizyt po max 2 h
domowe wizyty rehabilitanta lub masażysty 5 wizyt po max 2 h
dostarczenie niezbędnych leków 1
dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego 1
-
Znak postępowania: ZP/PN-12/13
18.10.
18.11.
18.12.
18.13.
18.14.
dostarczenie do naprawy przedmiotów użytku osobistego 1
transport medyczny 2 przejazdy do 1500 zł
transport na rehabilitację 10 przejazdów tam i z powrotem do 1500 zł
drobne naprawy domowe 1
pomoc osobie wskazanej przez ubezpieczonego 30h, max 5h/d (min.1h)
Łącznie:
100