oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

BIURO UBEZPIECZEŃ
ul. Mostowa 22
87-300 Brodnica
tel. 56 - 49 405 40
[email protected]
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
DANE SPRAWCY:
PESEL
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Ulica
Kod
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Miejscowość
-
NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ: .............................................................................
Seria i numer polisy OC:
Marka i model:
Okres ubezpieczenia:
Nr rejestracyjny pojazdu:
Miejsce uszkodzeń wskazać
na rysunku znakiem „X“
Opis uszkodzeń:
POJAZD
SPRAWCY
DANE POSZKODOWANEGO:
PESEL
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Ulica
Kod
Telefon
Miejscowość
-
NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ: .............................................................................
Seria i numer polisy OC:
Marka i model:
Okres ubezpieczenia:
Nr rejestracyjny pojazdu:
POJAZD
POSZKODOWANEGO
www.moje-ubezpieczenia.com.pl
Miejsce uszkodzeń wskazać
na rysunku znakiem „X“
Opis uszkodzeń:
BIURO UBEZPIECZEŃ
ul. Mostowa 22
87-300 Brodnica
tel. 56 - 49 405 40
[email protected]
DATA I MIEJSCE KOLIZJI
Data i godzina
(DD:MM:RRRR)
godzina
:
Miejscowość, ulica, skrzyżowanie ulic lub odcinek drogi pomiędzy miejscowościami
ŚWIADKOWIE KOLIZJI (Imię i nazwisko, adres, PESEL, telefon)
1.
2.
3.
4.
OPIS ZDARZENIA
UWAGI
Miejscowość
Podpis sprawcy kolizji
Podpis poszkodowanego
Data (DD:MM:RRRR)
Dowód Osobisty - seria i nr
Dowód Osobisty - seria i nr
www.moje-ubezpieczenia.com.pl