docformularz zgłoszeniowy
download 
Reklamacja Transkrypt
formularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy – szkolenia spawalnicze FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę o przyjęcie mnie na szkolenie: - □ 135 - elektrodą topliwą w osłonie gazów aktywnych/ drutem pełnym MAG .................................... □ 136 - elektrodą topliwą w osłonie gazów aktywnych/ drutem proszkowym MAG ............................ □ 131 - elektrodą topliwą w osłonie gazów obojętnych MIG .............................................................. □ 141 - elektrodą nietopliwą w osłonie gazów obojętnych TIG (141) ................................................. □ 311 – spawanie gazowe ................................................................................................................. □ kurs cięcia termicznego i sczepiania .............................................................................................. □ weryfikacja uprawnień spawalniczych ............................................................................................. □ inne, jakie: ....................................................................................................................................... □ 111 - łukowe elektrodą otuloną MMA ............................................................................................. Proszę o przeprowadzenie egzaminu przed : - □ Komisją TÜV .................................................................................................................................. □ Komisją z Instytutu Spawalnictwa w Gliwicach .............................................................................. 1. DANE OSOBOWE: ....................................................................... ....................................................................... Nazwisko uczestnika Imię/Imiona uczestnika ....................................................................... ....................................................................... Miejsce urodzenia Data urodzenia .................................................................................................................................................................... Adres zamieszkania (kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania) .................................................................................................................................................................... Adres do korespondencji (kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania) .................................................................................................................................................................... Miejsce zatrudnienia ....................................................................... ....................................................................... Obywatelstwo PESEL ....................................................................... ....................................................................... Telefon kontaktowy Adres e-mail Wykształcenie: podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe* *właściwe podkreślić Wyższa Inżynierska Szkoła Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy w Radomiu Instytut Organizacji i Ochrony Pracy CON-LEX Formularz zgłoszeniowy – szkolenia spawalnicze 2.INNE INFORMACJE a) jestem absolwentem/ studentem Wyższej Inżynierskiej Szkoły Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy w Radomiu □ TAK NIE □ b) prenumeruję miesięcznik „Przyjaciel przy pracy” / reklamuję się w miesięczniku „Przyjaciel przy pracy” TAK □ NIE □ c) jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Urzędzie Pracy TAK □, PUP w ………………………………………… NIE □ d) posiadam kartę stałego klienta Instytutu Organizacji i Ochrony Pracy CON-LEX TAK □ , numer karty …………………………………………. NIE □ 3.PROSZĘ O WYSTAWIENIE FV □ TAK ............................................................................................................... □ NIE ................................................................................................................ Dane Firmy: Nazwa: ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Adres: ......................................................................................................................................................... NIP: ............................................................................................................................................................ Potwierdzam prawdziwość danych: ................................................... Miejscowość, data ................................................... Podpis Wypełniony formularz zgłoszeniowy należy przesłać mailem na adres: [email protected], faxem na nr 48/385-11-15, lub osobiście w Sekretariacie Instytutu przy ul. Granicznej 24 Kandydaci dokonują wpłat na rachunek bankowy Wyższej Inżynierskiej Szkoły Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy DnB NORD I O/Radom, nr 04 1370 1154 0000 1706 4667 8317 lub w kasie przy ul. Granicznej 24 w Radomiu ................................................... Podpis □ „Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.” □ „Wyrażam zgodę na przesłanie ofert ( szkoleń, promocji, dostępnych rabatów itp.) zgodnie z art. 10 pkt. 1 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002r (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204)” …………………………………………… Podpis Wyższa Inżynierska Szkoła Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy w Radomiu Instytut Organizacji i Ochrony Pracy CON-LEX
