podanie o przyjęcie do szkoły 2016_2017

Wniosek o przyjęcie ucznia do Zespołu Szkół nr14 w Gorzowie Wlkp. na rok szk.2016/2017
Proszę o przyjęcie syna/córki* ...............................................................................................
do klasy .............................
.................................................................................................
PODAĆ TYP SZKOŁY
w Zespole Szkół nr14 im. Ambasadorów Praw Człowieka w Gorzowie Wlkp.
…..……….…….............
miejscowość
………..……
.............................….……………….
data
podpis rodziców
I. DANE OSOBOWE DZIECKA (wypełnić drukowanymi literami):
Nazwisko .........................................................................................................................................................
imię ............................................................ drugie imię (zgodnie a aktem urodzenia) ..................................................
data urodzenia ................................ miejsce urodzenia ........................................woj. .................................
PESEL
Imię i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów*(niepotrzebne skreślić):
ojca ........................................................................... matki ……………….........……................................
imię i nazwisko
imię i nazwisko
II. ADRES ZAMIESZKANIA
miejscowość …………………….. ulica …………………………………. nr domu/mieszk. ….…………
kod pocztowy …………….. miejscowość ……………………………….. nr telefonu …………………..
gmina ……………………………. powiat ………………………….. woj.
.............……………………
III. ADRES ZAMELDOWANIA (jeżeli jest taki sam jak zamieszkania-nie wypełniamy)
miejscowość …………………….. ul. …...………………………………. nr domu/mieszk. ……………
kod pocztowy …………….. miejscowość ……………………………….. nr telefonu …………………..
gmina ……………………………. powiat ………………………….. woj. …................…………………
IV. TYP SZKOŁY
 Szkoła Podstawowa Nr14
 Szkoła Podstawowa Nr14 – zespół edukacyjno-terapeutyczny
 Gimnazjum Nr14
 Gimnazjum Nr14 - zespół edukacyjno-terapeutyczny
 Zasadnicza Szkoła Zawodowa Nr14– 3 letnia w zawodzie kucharz
Świadectwo ukończenia gimnazjum i zaświadczenie o wynikach egzaminu gimnazjalnego zobowiązuję
się dostarczyć do 01.07.2016r.
 Szkoła Specjalna Przysposabiająca do Pracy – 3 letnia dla uczniów z umiarkowanym i znacznym stopniem
upośledzenia
umysłowego,
przysposabiająca
z żywieniem, ogrodnictwo, stolarstwo.
w
zakresie
umiejętności
gospodarstwo
domowe
Wniosek o przyjęcie ucznia do Zespołu Szkół nr14 w Gorzowie Wlkp. na rok szk.2016/2017
V. UKOŃCZONA SZKOŁA/KLASA
klasa …………….......
rok .........................................
Nazwa szkoły ………….…………….……..……….......................……………………..………………….
ul. ……..…………….…… nr …..... kod poczt. …...…..…. miejscowość …….….………………………..
Rejon szkoły, w której uczeń powinien realizować obowiązek szkolny:
..........................................................................................................................................................................
VI. ORZECZENIE DO KSZTAŁCENIA SPECJALNEGO
Nr orzeczenia ……….............................................................. z dnia ….................................................……
nazwa poradni ……………………………………..................................................................………......….
……………………………………………………………………………………………………………......
VII. DOŁĄCZONE DOKUMENTY ( zaznaczyć
Ѵ)
Orzeczenie do kształcenia specjalnego
Opinia psychologiczno-pedagogiczna
Orzeczenie o niepełnosprawności
Karta zdrowia
Jedna podpisana fotografia
Świadectwo ukończenia najwyższej klasy
Świadectwo ukończenia szkoły
Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu/ egzaminu gimnazjalnego
VIII. INNE WAŻNE INFORMACJE O UCZNIU:
Oświadczam, że jestem rodzicem/prawnym opiekunem ucznia/uczennicy i posiadam pełna zdolność do czynności prawnych ani
moja władza rodzicielska nie została w żaden sposób ograniczona względem dziecka i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka przez
Zespół Szkół Nr14 im. Ambasadorów Praw Człowieka w Gorzowie Wielkopolskim na szkolnej stronie internetowej
i innych publikacjach związanych z działalnością dydaktyczno-wychowawczą szkoły.
.....….……………….
podpis rodziców
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie
z ustawą z dnia 29.09.1997r. o ochronie danych osobowych; Dz.U.Nr133,poz.883).
…..……….…….............
miejscowość
………..……
data
Dokument wewnętrzny Zespołu Szkół nr14 w Gorzowie Wlkp.
.............................….……………….
podpis rodziców