zgoda na wycieczkę

ZGODA RODZICÓW /OPIEKUNÓW/ NA UDZIAŁ DZIECKA
W WYCIECZCE SZKOLNEJ –MYŚLIBÓRZ (11- 12.10.2016 r.)
...................................................
/imię i nazwisko rodzica /opiekuna/
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka, ucznia klasy ………
I.
......................................................................................................................................
/imię i nazwisko/
w edukacyjnej wycieczce ekologiczno- przyrodniczej do Myśliborza
Przekazuje informację dotyczącą dziecka:
Numer telefonu szybkiego kontaktu: ……………………………………………………….
PESEL dziecka: ………………….……
Data urodzenia dziecka: …………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………..…………………………………………………….
Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka: ……………………….………………………………………..
…………………………………………………………….…………….…………………………………
Uwagi dotyczące szczególnych alergii pokarmowych dziecka: ……………………..…………………..
..................................................
/data/
.........................................................
/podpis rodziców / opiekunów
II. ZGODA NA PODAWANIE LEKÓW
Wyrażam zgodę na podanie mojemu dziecku ………………………………………………………………………………….
w razie konieczności leku ( przeciwbólowego, przeciwzapalnego, przeciwgorączkowego,
rozkurczowego) ………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa leku)
w dawce …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*Informuję, że dziecko przyjmuje leki na stałe.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (nazwa leku)
w dawce……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na podanie w/w leku mojemu dziecku.
……………………………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna)
*wypełnia rodzic/opiekun dziecka przyjmującego leki na stałe
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w
czasie pobytu dziecka na wycieczce.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony dziecka.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi szpitalne, operację.
..................................................
/data/
.........................................................
/podpis rodziców / opiekunów
Regulamin wycieczki – Myślibórz
11 - 12. 10. 2016 r.
1. Uczestnik wycieczki stawia się na miejsce zbiórki o wyznaczonej godzinie.
2. Zawsze wykonuje polecenia opiekunów i przewodnika (jest zdyscyplinowany i kulturalny). Nie
oddala się od grupy bez wyraźnego zezwolenia opiekuna.
3. Zobowiązuje się do przestrzegania regulaminów obowiązujących w środkach transportu, na terenie
ośrodka oraz w odwiedzanych obiektach. W w/w punktach zachowuje zasady bezpieczeństwa. W
miejscach noclegowych postępuje zgodnie z obowiązującym tam regulaminem i zasadami bhp.
W czasie ciszy nocnej od 22.00 do 7.00 rana przebywa w swoim pokoju.
4. Przestrzega przepisów ruchu drogowego i zachowuje ostrożność na ulicach i w innych miejscach, w
których może grozić jakiekolwiek niebezpieczeństwo.
5. Odpowiada za posiadanie niezbędnego ekwipunku.
6. Przedmioty wartościowe zabiera na własną odpowiedzialność.
7. Za wyrządzone w trakcie wyjazdu szkody pełną odpowiedzialność materialną
ponoszą rodzice/prawni opiekunowie dziecka.
8. Rozmowy telefoniczne uczestnik wycieczki prowadzi tylko w porze wieczornej. Poza porą
wieczorową wyłączone telefony komórkowe znajdują się u opiekunów wycieczki.
9. W przypadku rażącego naruszenia regulaminu wycieczki uczeń otrzyma punkty ujemne.
10. Po powrocie z wycieczki uczestnik ma zostać odebrany z miejsca zbiórki przez
rodziców/opiekunów albo za ich pisemną zgodą wraca samodzielnie do domu.
Zgoda rodzica:
Dziecko po powrocie z wycieczki w dniu 12.10.2016 r.
wraca do domu samodzielnie / jest odbierane przez rodzica.
(rodzic podkreśla wybraną przez siebie opcję)
Uczniowie, którzy nie zostaną odebrani przez Rodziców zostaną odprowadzeni do świetlicy szkolnej.
Wyjazd: 11.10.2016 r. - pętla autobusowa, ul. Wojszycka (zbiórka godz. 7.50)
Powrót: 12.10.2016 r. – pętla autobusowa, ul. Wojszycka (godz. 16.30 – 17.00)
Czytelny podpis:
Uczestnika wycieczki
Rodzica/prawnego opiekuna
........................................
..............................................
Proszę odciąć: ...................................................................................................................................................
Całkowity koszt wycieczki - 115 zł , w tym: przejazd autokarem, 1 nocleg, 2 obiady, 1 śniadanie.
Kolację w dniu przyjazdu przygotowujemy wspólnie. Prosimy, by dzieci zabrały: chlebek/bułeczkę, serek
lub wędlinkę hermetycznie pakowaną lub pomidora lub ogórka - będziemy wspólnie robić kanapki.
Opiekunowie zakupują: herbatę, cytrynę, masło, cukier, sól.
Pokoje: od kilkuosobowych do 14 - osobowych (łóżka piętrowe)