Zgłoszenia

II KONFERENCJA NAUKOWO - TECHNICZNA
II KONFERENCJA NAUKOWO - TECHNICZNA
II KONFERENCJA NAUKOWO - TECHNICZNA
ZAGADNIENIA INŻYNIERII
ŚRODOWISKA W BUDOWNICTWIE
ZAGADNIENIA INŻYNIERII
ŚRODOWISKA W BUDOWNICTWIE
ZAGADNIENIA INŻYNIERII
ŚRODOWISKA W BUDOWNICTWIE
Opole, 25 – 28 kwietnia 2016 r.
Opole, 25 – 28 kwietnia 2016 r.
Opole, 25 – 28 kwietnia 2016 r.
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA / WYSTAWCY
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA / WYSTAWCY
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA / WYSTAWCY
NAZWISKO …………………………………………………..…..
NAZWISKO …………………………………………………..…..
NAZWISKO …………………………………………………..…..
IMIĘ …………………………………………………….………….
IMIĘ …………………………………………………….………….
IMIĘ …………………………………………………….………….
TYTUŁ NAUKOWY, ZAWODOWY …………...………………..
TYTUŁ NAUKOWY, ZAWODOWY …………...………………..
TYTUŁ NAUKOWY, ZAWODOWY …………...………………..
MIEJSCE PRACY, ADRES, TEL., E-MAIL
MIEJSCE PRACY, ADRES, TEL., E-MAIL
MIEJSCE PRACY, ADRES, TEL., E-MAIL
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
ADRES DO KORESPONDENCJI ……………………………….
ADRES DO KORESPONDENCJI ……………………………….
ADRES DO KORESPONDENCJI ……………………………….
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
………………………………………………….…………………….………..
e-mail, tel. .…………………………………….…………………….………..
e-mail, tel. .…………………………………….…………………….………..
e-mail, tel. .…………………………………….…………………….………..
ZGŁASZAM:
- udział w konferencji
- wystąpienie promocyjne (wystawę)
- rezerwację noclegów
ZGŁASZAM:
- udział w konferencji
- wystąpienie promocyjne (wystawę)
- rezerwację noclegów






ZGŁASZAM:
- udział w konferencji
- wystąpienie promocyjne (wystawę)
- rezerwację noclegów



(jeżeli tak - zakreślić X)
(jeżeli tak - zakreślić X)
(jeżeli tak - zakreślić X)
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
Upoważniamy Organizatorów do wystawienia faktury VAT
bez naszego podpisu. Nr NIP
Upoważniamy Organizatorów do wystawienia faktury VAT
bez naszego podpisu. Nr NIP
Upoważniamy Organizatorów do wystawienia faktury VAT
bez naszego podpisu. Nr NIP
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Zgłaszający oświadcza, że nie będzie dochodził zwrotu
kosztów uczestnictwa w przypadku nie przybycia na
konferencję lub skrócenia pobytu. Organizatorzy nie
pokrywają kosztów delegacji i przejazdów.
Zgłaszający oświadcza, że nie będzie dochodził zwrotu
kosztów uczestnictwa w przypadku nie przybycia na
konferencję lub skrócenia pobytu. Organizatorzy nie
pokrywają kosztów delegacji i przejazdów.
Zgłaszający oświadcza, że nie będzie dochodził zwrotu
kosztów uczestnictwa w przypadku nie przybycia na
konferencję lub skrócenia pobytu. Organizatorzy nie
pokrywają kosztów delegacji i przejazdów.
…………………….
…………………………
…………………….
…………………………
…………………….
…………………………
Data i podpis uczestnika
Pieczątka i podpis upoważnionej osoby
Data i podpis uczestnika
Pieczątka i podpis upoważnionej osoby
Data i podpis uczestnika
Pieczątka i podpis upoważnionej osoby
ZGŁASZAM REFERAT
ZGŁASZAM REFERAT
ZGŁASZAM REFERAT
AUTOR (AUTORZY) ……………………………………..………………..….
AUTOR (AUTORZY) ……………………………………..………………..….
AUTOR (AUTORZY) ……………………………………..………………..….
…………………………………………………….……………………………..
…………………………………………………….……………………………..
…………………………………………………….……………………………..
TYTUŁ REFERATU (STRESZCZENIE W ZAŁĄCZENIU)
TYTUŁ REFERATU (STRESZCZENIE W ZAŁĄCZENIU)
TYTUŁ REFERATU (STRESZCZENIE W ZAŁĄCZENIU)
…………………………………………………….…………………….………..
…………………………………………………….…………………….………..
…………………………………………………….…………………….………..
…………………………………………………….…………………….………..
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz. U. 2014, poz. 1182 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Organizatorów Konferencji.
…………………….
Data
……………………
Podpis uczestnika
…………………………………………………….…………………….………..
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz. U. 2014, poz. 1182 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Organizatorów Konferencji.
…………………….
Data
……………………
Podpis uczestnika
…………………………………………………….…………………….………..
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz. U. 2014, poz. 1182 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Organizatorów Konferencji.
…………………….
Data
……………………
Podpis uczestnika