KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ SP 6 W GNIEŹNIE W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 I. Dane osobowe dziecka: Imię i nazwisko…………………………………………...…………….. Data i miejsce urodzenia………………………………………………… Adres zamieszkania……………………………………………………… II. Dane rodziców/prawnych opiekunów: Matka (opiekun prawny) Klasa………………… Ojciec (opiekun prawny) ……………………………………………….. (imię, nazwisko) ……….…………………………………… (imię, nazwisko) ………………………………………………………… (telefon) …………………………………………………………. (telefon) …………………………………………………………. (seria i numer dowodu osobistego) …………………………………………………………. (seria i numer dowodu osobistego) III. Inne osoby upoważnione do odbioru dziecka: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego Telefon Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. IV. Informacje o dziecku (alergie np. pokarmowe, choroby): …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… V. Czas pobytu dziecka w świetlicy: Dzień tygodnia Rano Po południu Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót mojego dziecka do domu, Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu. ..................................................................................................... (data, podpis rodzica, opiekuna) Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. ..................................................................................................... (data, podpis rodzica, opiekuna) Zapoznałem(am) się z regulaminem świetlicy i akceptuję jego warunki ..................................................................................................... (data, podpis rodzica, opiekuna) *niepotrzebne skreślić