Plik źródłowy - Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w

Załącznik nr 1 do
uchwały nr XVIII/278/2016
Sejmiku Województwa Lubelskiego
z dnia 28 czerwca 2016 r.
Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu stypendialnego
"Lubelska kuźnia talentów 2016-2019"
Projekt pozakonkursowy "Projekty w zakresie programów pomocy stypendialnej dla uczniów szczególnie uzdolnionych w zakresie
przedmiotów zawodowych" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
Data wypełnienia wniosku:
2016-06-30
Data rejestracji wniosku:
Nr sprawy:
I - 1. Dane szkoły, do której będzie uczęszczał uczeń ubiegający się o stypendium w roku otrzymywania stypendium
Typ szkoły (lista rozwijana)
klasa/semestr
I-1. Dane szkoły
Nazwa szkoły
Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu lub Miejscowość/Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
Adres email
Telefon
Fax
Imię i nazwisko dyrektora szkoły
Imię
Nazwisko
PESEL
Miejsce urodzenia
I-2. Dane ucznia
Adres zamieszkania
Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu lub Miejscowość/Nr domu
np. Lubomelska 1/3; Garbów 133
Kod pocztowy
Poczta (miejscowość)
Województwo
Telefon stacjonarny
Powiat
Telefon komórkowy
Gmina
Adres email
Urząd Skarbowy właściwy dla odbiorcy stypendium (nazwa, adres)
obok, proszę wpisać jaki
I-3. Adres do
korespondencji
Tak
Czy adres do korespondencji jest inny niż zamieszkania?
Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu lub Miejscowość/Nr domu
np. Lubomelska 1/3; Garbów 133
Kod pocztowy
Poczta
Tak
I-4. Dane osoby reprezentującej
niepełnoletniego ucznia
Czy uczeń ubiegający się o stypendium jest pełnoletni?
I-5. Informacja o rachunku bankowym, na który
zostanie przelane stypendium
Nie
Nie
Nazwisko
Imię
Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu
lub
Miejscowość/Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta (miejscowość)
PESEL
Telefon
Nazwa banku
Nr rachunku bankowego
##
II. Wyniki w nauce - kryteria oceny oraz naliczona punktacja
Obowiązkowe i dodatkowe (religia/etyka) zajęcia edukacyjne
Obowiązkowe przedmioty zawodowe (proszę wpisać jakie)
Oceny klasyfikacyjne z obowiązkowych i dodatkowych (religia/etyka) zajęć edukacyjnych ujętych na świadectwie wydanym w roku szkolnym
poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium
II-1. średnia arytmetyczna z rocznych/semestralnych ocen klasyfikacyjnych z
obowiązkowych i dodatkowych zajęć edukacyjnych: religii lub etyki,
uzyskanych w roku szkolnym/semestrze poprzedzającym rok, na który
przyznawane jest stypendium
0,00
0
II-2. średnia arytmetyczna z rocznych/semestralnych ocen klasyfikacyjnych ze
wszystkich przedmiotów zawodowych uzyskanych w roku szkolnym/semestrze
poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium
0,00
0
Załącznik nr 1 do uchwały nr XVIII/278/2016 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 2016 r.
Strona 2 z 5
II-3. wynik egzaminu/sprawdzianu zewnętrznego składanego na koniec poprzedniego etapu edukacyjnego (nie dotyczy uczniów/słuchaczy szkół policealnych)
0
0
II-4. osiągnięcia w olimpiadach i turniejach tematycznych oraz innych olimpiadach przedmiotowych organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji
Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad za ostatnie trzy lata szkolne
poprzedzające rok, na który przyznawane jest stypendium
II-4a
---proszę wybrać rok---
0
---proszę wybrać przedmiot priorytetowy-----proszę wybrać osiągnięcie---
II-4b
---proszę wybrać rok---
0
---proszę wybrać przedmiot priorytetowy-----proszę wybrać osiągnięcie---
II-4c
---proszę wybrać rok---
0
---proszę wybrać przedmiot priorytetowy-----proszę wybrać osiągnięcie---
II-4d
---proszę wybrać rok---
0
---proszę wybrać przedmiot priorytetowy-----proszę wybrać osiągnięcie---
NALICZONA PUNKTACJA ZA WYNIKI W NAUCE:
0
III. Dodatkowa punktacja :
III-1. Wykaz innych niż wymienione w części II pkt. 4 udokumentowanych pozalekcyjnych lub pozaszkolnych przedsięwzięć/osiągnięć
edukacyjnych służących pogłębianiu wiedzy i umiejętności z przedmiotów o charakterze zawodowym, jak również pozostałe osiągnięcia
edukacyjne, sportowe, artystyczne lub przedsięwzięcia społeczne zdobyte lub podjęte w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który
przyznawane jest stypendium
Pełna nazwa konkursu/olimpiady/
zawodów/kursu/projektu itp.
L.p.
Charakter
przedsięwzięcia/osiągnięcia
/lista rozwijana/
Krótki opis -zdobyty
tytuł/miejsce/nagroda, nabyte
umiejętności lub wiedza
data uzyskania nagrody lub
wyróżnienia/okres
uczestnictwa w projekcie,
kursie/data zawodów
sportowych/itp.
/rrrr-mm-dd/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Załącznik nr 1 do uchwały nr XVIII/278/2016 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 2016 r.
Strona 3 z 5
Łączna punktacja za udokumentowane pozalekcyjne lub pozaszkolne przedsięwzięcia/osiągnięcia edukacyjne służące pogłębianiu wiedzy i
umiejętności z przedmiotów zawodowych, jak również pozostałe osiągnięcia edukacyjne, sportowe, artystyczne lub przedsięwzięcia
społeczne zdobyte lub podjęte w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium.
III-2. Miejsce
zamieszkania
(lista rozwijana)*
0
0
III-3.Sytuacja społeczno - ekonom.
uczeń ubiegający się o stypendium posiada orzeczenie o niepełnosprawności
Przez posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności należy rozumieć posiadanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane ze względu na jej/jego niepełnosprawność lub orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenia równoważnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
uczeń, ubiegający się o stypendium pochodzi z rodziny wielodzietnej
Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę wychowującą troje lub więcej dzieci
uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w rodzinie zastępczej
Przez wychowywanie w rodzinie zastępczej należy rozumieć, że uczeń posiada status osoby przebywającej w pieczy zastępczej
lub opuszczającej pieczę zastępczą, o której mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej
0
uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w domu dziecka
Przez wychowywanie w domu dziecka należy rozumieć, że uczeń posiada status dziecka pozbawionego całkowicie, częściowo lub
okresowo opieki rodzicielskiej
uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w rodzinie niepełnej
Przez samotne wychowywanie należy rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje
wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
0
Informacja o spełnianiu kryteriów i naliczonej
punktacji
NALICZONA DODATKOWA PUNKTACJA:
………………………………………………
(miejscowość, data)
…………..……………...…………….…………...……………………..…………………………………………………………….……
(czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica /opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)
Załącznik nr 1 do uchwały nr XVIII/278/2016 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 2016 r.
Strona 4 z 5
V. Oświadczenia
I.
II.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych w celach związanych z realizacją projektu
pozakonkursowego „Projekty w zakresie programów pomocy stypendialnej dla uczniów szczególnie
uzdolnionych w zakresie przedmiotów zawodowych” w 12 Osi Priorytetowej Edukacja, kwalifikacje i
kompetencje Działania 12.4 KSZTAŁCENIE ZAWODOWE Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Województwo Lubelskie, 20-029 Lublin, ul.
Artura Grottgera 4;
2) moje dane osobowe lub/i dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3) w przypadku udzielenia wsparcia moje dane osobowe lub/i dane osobowe mojego dziecka mogą
zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych
z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Lubelskiego na lata 2014-2020;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu (brak możliwości udzielenia wsparcia nie dotyczy
odmowy podania danych wrażliwych);
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych lub/i danych mojego dziecka i ich poprawiania.
W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium współfinansowanego ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego Unii Europejskiej w ramach projektu „Projekty w zakresie programów pomocy
stypendialnej dla uczniów szczególnie uzdolnionych w zakresie przedmiotów zawodowych” oświadczam, że w
przypadku otrzymania stypendium w ramach powyższego projektu nie będę/moje dziecko nie będzie
finansować lub przedstawiać jako sfinansowane z innych środków krajowych lub ze środków Unii Europejskiej
wydatków poniesionych z tego stypendium i ujętych w sprawozdaniu końcowym z realizacji PRE składanym
do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego w Lublinie.
III.
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz że dostarczone przeze
mnie kopie/scany dokumentów są zgodne z oryginałami.
Zdaję sobie sprawę z faktu, iż w przypadku podania informacji nieprawdziwych lub zatajenia informacji
prawdziwych Województwo Lubelskie może odmówić wypłaty stypendium i żądać zwrotu przekazanych
rat stypendium wraz z odsetkami.
Ponadto oświadczam, iż wiem, że podrobienie lub przerobienie dokumentu lub posłużenie się takim
dokumentem jako autentycznym jest występkiem w świetle kodeksu karnego.
IV.
Wyrażam zgodę na opublikowanie na stronie internetowej www.umwl.bip.lubelskie.pl mojego imienia i
nazwiska/imienia i nazwiska mojego dziecka wraz z danymi szkoły, wskazanej we wniosku oraz wyników
ostatecznej punktacji.
…………..……………...…………….…………...……………………..…………………………………………………………….……
(czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica /opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)
V.
…………..……………...…………….…………...……………………..…………………………………………………………….……
(czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica /opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)
Załącznik nr 1 do uchwały nr XVIII/278/2016 Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia 28 czerwca 2016 r.
Strona 5 z 5