lista rezerwowa z prawem uczestniczenia dziecka w zajęciach

Uwaga! Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka
pieczęć przedszkola w Rusku
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
REKRUTACJA DODATKOWA
(lista rezerwowa z prawem uczestniczenia dziecka w zajęciach)
Proszę o przyjęcie ……………………………………………………………………..……...
urodzony (a) dnia………………… w ……………… do przedszkola na ………………...…
godzin dziennie i ……………….. posiłek od dnia ……….…………..r.
Adres zamieszkania dziecka…………………………………………………………………..
Ojciec dziecka (opiekun*) ………………………………… ur. dnia ……………….………..r.
Pracuje w ……………………...…………………. Na stanowisku ……………………………
Matka dziecka (opiekun*) ………………………………… ur. dnia ………………………...r.
Pracuje w ……………………...…………………. Na stanowisku ……………………………
Rodzeństwo dziecka:
………………………………………………..
(imię, nazwisko, rok urodzenia)
………………………………………………..
(imię, nazwisko, rok urodzenia)
………………………………………………..
(imię, nazwisko, rok urodzenia)
………………………………………………..
(imię, nazwisko, rok urodzenia)
……………………………………………..
(imię, nazwisko, rok urodzenia)
Dodatkowe informacje (np. stała choroba)
Telefon kontaktowy
data ………………..
* - niepotrzebne skreślić
……………………………
podpis: ojca (opiekuna*)
matki (opiekuna*)
Uwaga! Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka
OŚWIADCZENIE
(rodzica/ prawnego opiekuna dziecka zgłoszonego na listę rezerwową
z prawem uczestniczenia dziecka w zajęciach)
Ja …………………………………………..…….. zobowiązuję się do regularnego
odbierania dziecka …………………………………………………………. z przedszkola.
W razie mojego nieprzybycia upoważniam do odbioru …………………………….………
i w razie wypadku biorę na siebie pełną odpowiedzialność.
……………………………………
podpis rodzica (opiekuna*)