Uprzejmie proszę o wypełnienie drukowanymi literami i zwrot do

Uprzejmie proszę o wypełnienie drukowanymi literami i zwrot do Wojskowego Biura
Emerytalnego
Please fill in with block letters and return to Wojskowe Biuro Emerytalne
WOJSKOWE BIURO EMERYTALNE
UL. ZŁOTA 5
00 – 909 WARSZAWA/WARSAW
POLSKA/POLAND
Numer świadczenia EWU/RIU/RRU.......................................
OŚWIADCZENIE O POZOSTAWANIU PRZY ŻYCIU
DECLARATION OF LIFE
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………
Last Name, First Name
Data urodzenia......................................................... Imię ojca …………………………………………..
Date of Birth
Father's name
Adres ....................................................................................................................................................
Address
...............................................................................................................................................................
Telefon .................................................................................................................................................
Telephone
NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE POZOSTAJĘ PRZY ŻYCIU I ZAMIESZKUJĘ POD
WSKAZANYM WYŻEJ ADRESEM
HERBY DECLARE THAT I AM ALIVE AND I RESIDE AT THE ABOVE STATED
ADDRESS
.............................................................
....................................................................
data i podpis emeryta/rencisty
date and signature of the pensioner
Potwierdzenie osoby / instytucji
(data, czytelny podpis i pieczęć)
Confirmation of a person / Institution
(date, legible signature, stamp)
Własnoręczność podpisu winna być potwierdzona przez właściwy organ administracyjny (np. notariusza, urząd miasta,
bank, w szczególnych przypadkach przez lekarza prowadzącego)- podpis wraz z pieczęcią osoby /podmiotu/
poświadczającej złożony podpis.
The authenticity of signature should be certified by a representative of an authority (e.g. a notary, city council, bank,
in special cases medical doctor).