Uprzejmie proszę o wypełnienie drukowanymi literami i zwrot

Uprzejmie proszę o wypełnienie drukowanymi literami i zwrot do Wojskowego Biura
Emerytalnego
Прошу заполнить печатными буквами и вернуть в Wojskowe Biuro Emerytalne1
WOJSKOWE BIURO EMERYTALNE
UL. ZŁOTA 5 / УЛ. ЗЛОТА 5
00 – 909 WARSZAWA/ВАРШАВА
POLSKA/ПОЛЬША
Numer świadczenia/ Номер ассигнования EWU/RIU/RRU.......................................
OŚWIADCZENIE O POZOSTAWANIU PRZY ŻYCIU
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАХОЖДЕНИИ В ЖИВЫХ
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………
Фамилия и имя
Data urodzenia......................................................... Imię ojca …………………………………………..
Дата рождения
Имя отца
Adres ....................................................................................................................................................
Адрес
...............................................................................................................................................................
Telefon .................................................................................................................................................
Телефон
NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE POZOSTAJĘ PRZY ŻYCIU I ZAMIESZKUJĘ POD
WSKAZANYM WYŻEJ ADRESEM
НАСТОЯЩИМ ЗАЯВЛЯЮ О ТОМ, ЧТО НАХОЖУСЬ В ЖИВЫХ И ПРОЖИВАЮ
ПО ВЫШЕУКАЗАННОМУ АДРЕСУ
.............................................................
....................................................................
data i podpis emeryta/rencisty
дата и подпись пенсионера
Potwierdzenie osoby / instytucji
(data, podpis i pieczęć)
Заверена лицом / учреждением
(дата, подпись и печать)
Własnoręczność podpisu winna być potwierdzona przez właściwy organ administracyjny (np. notariusza, urząd miasta,
bank, w szczególnych przypadkach przez lekarza prowadzącego)- podpis wraz z pieczęcią osoby /podmiotu/
poświadczającej złożony podpis.
Подлинность подписи должна быть заверена компетентным органом администрации (например,
нотариусом, муниципалитетом, банком, в особых случаях – лечащим врачом) – подпись и печать лица
/субъекта/, заверяющего поставленную подпись.
1
Управление Пенсионного фонда военнослужащих