Załącznik nr 17a Formularz spotkania

WOJEWÓDZTWO PODKARPACKIE
Załącznik nr 17a do SIWZ
Formularz spotkania kooperacyjnego przedsiębiorstwa polskiego z przedsiębiorstwem zagranicznym
w ramach projektu: projektu systemowego „Wzmocnienie instytucjonalnego systemu wdrażania
Regionalnej Strategii Innowacji w latach 2007-2013 w województwie podkarpackim”
Meeting form within the project: system project "Strengthening the institutional system of implementation of the Regional
Innovation Strategy for 2007-2013 in the Podkarpackie voivodeship”.
Dane adresowe przedsiębiorstwa
(Enterprise Address Data)
Nazwisko i imię osoby do kontaktu,
stanowisko
(Surname and name of contact person, position)
Nazwa przedsiębiorstwa
(Name of the company)
Adres
(Address)
Telefon, faks
(Telephone, fax)
www, e-mail
(web, e-mail)
NIP
(ID Number)
REGON
Forma prawna
(Legal Form)
Nr PKD
(No EKD)
Klasyfikacja Przedsiębiorstwa
(Classification of the Enterprise)
Liczba Pracowników
Mikro
Małe
Średnie
Duże
(micro)
(small)
(medium)
(large)
< 10
< 50
< 250
> 250
(Number of Employees)
Roczny obrót netto [mln EUR]
Annual net turnover [mln EUR]
Suma bilansowa aktywów [mln EUR]
(The balance sheet of total assets [mln EUR])
2
10
50
> 50
2
10
43
> 43
produkcyjna
Rodzaj wykonywanej działalności
gospodarczej
(Nature of the business)
(production)
usługowa
(service)
handlowa
(commercial)
Inna: .......................................
(other)
Profil Przedsiębiorstwa
Enterprise Profile)
Krótki opis działalności firmy
(branża, zakres działania, rynki
zbytu, etc.):
Brief description of business (industry,
activities, markets, etc..)
Zadanie nr 3 współfinansowane ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Budżetu Państwa oraz Budżetu
Samorządu Województwa Podkarpackiego w ramach projektu systemowego pn. Wzmocnienie instytucjonalnego systemu
wdrażania Regionalnej Strategii Innowacji w latach 2007 – 2013 w województwie podkarpackim
WOJEWÓDZTWO PODKARPACKIE
Oświadczam, że zapoznałem się z metodologią projektu i wyrażam zgodę na umieszczenie informacji zawartych w Formularzu
zgłoszeniowym w bazach danych prowadzonych przez: Regionalne Centrum Transferu Innowacji (RCTI), Punkty Kontaktowe RCTI oraz
Rzeszowską Agencję Rozwoju Regionalnego SA. Wyrażam również zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną (zgodnie z
Ustawą z dnia 18.07.2002r, Dz.U. nr 144 poz. 1204, „O świadczeniu usług drogą elektroniczną”). W każdym momencie przysługuje mi
prawo do odwołania powyższej zgody.
(I declare that I have read the methodology of the project and agree to the inclusion of the information contained in the Application Form in databases operated by the
Regional Centre for Transfer of Innovation (RCTI), Focal Points and RCTI Rzeszow Regional Development Agency. I also agree to receive information by electronic means
(in accordance with the Ustawa z dnia 18.07.2002r, Dz.U. nr 144 poz. 1204, „O świadczeniu usług drogą elektroniczną”). In every moment I have the right to withdraw this
consent.)
______________________
Miejscowość, data
______________________
Podpis
(Place, date)
(Signature)
Dane adresowe przedsiębiorstwa
(Enterprise Address Data)
Nazwisko i imię osoby do kontaktu,
stanowisko
(Surname and name of contact person, position)
Nazwa przedsiębiorstwa
(Name of the company)
Adres
(Address)
Telefon, faks
(Telephone, fax)
www, e-mail
(web, e-mail)
NIP
(ID Number)
REGON
Forma prawna
(Legal Form)
Nr PKD
(No EKD)
Klasyfikacja Przedsiębiorstwa
(Classification of the Enterprise)
Liczba Pracowników
Mikro
Małe
Średnie
Duże
(micro)
(small)
(medium)
(large)
< 10
< 50
< 250
> 250
(Number of Employees)
Roczny obrót netto [mln EUR]
Annual net turnover [mln EUR]
Suma bilansowa aktywów [mln EUR]
(The balance sheet of total assets [mln EUR])
2
10
50
> 50
2
10
43
> 43
Zadanie nr 3 współfinansowane ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Budżetu Państwa oraz Budżetu
Samorządu Województwa Podkarpackiego w ramach projektu systemowego pn. Wzmocnienie instytucjonalnego systemu
wdrażania Regionalnej Strategii Innowacji w latach 2007 – 2013 w województwie podkarpackim
WOJEWÓDZTWO PODKARPACKIE
produkcyjna
Rodzaj wykonywanej działalności
gospodarczej
handlowa
(production)
(commercial)
usługowa
(Nature of the business)
Inna: .......................................
(service)
(other)
Profil Przedsiębiorstwa
(Enterprise Profile)
Krótki opis działalności firmy
(branża, zakres działania, rynki
zbytu, etc.):
Brief description of business (industry,
activities, markets, etc..)
Oświadczam, że zapoznałem się z metodologią projektu i wyrażam zgodę na umieszczenie informacji zawartych w Formularzu
zgłoszeniowym w bazach danych prowadzonych przez: Regionalne Centrum Transferu Innowacji (RCTI), Punkty Kontaktowe RCTI oraz
Rzeszowską Agencję Rozwoju Regionalnego SA. Wyrażam również zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną (zgodnie z
Ustawą z dnia 18.07.2002r, Dz.U. nr 144 poz. 1204, „O świadczeniu usług drogą elektroniczną”). W każdym momencie przysługuje mi
prawo do odwołania powyższej zgody.
(I declare that I have read the methodology of the project and agree to the inclusion of the information contained in the Application Form in databases operated by the
Regional Centre for Transfer of Innovation (RCTI), Focal Points and RCTI Rzeszow Regional Development Agency. I also agree to receive information by electronic means
(in accordance with the Ustawa z dnia 18.07.2002r, Dz.U. nr 144 poz. 1204, „O świadczeniu usług drogą elektroniczną”). In every moment I have the right to withdraw this
consent.)
______________________
Miejscowość, data
______________________
Podpis
(Place, date)
(Signature)
Opis wykonanej usługi
(Description of service performed)
Data i podpis osoby reprezentującej/korzystającej z usługi
(Date and signature of the person representing/using the service)
Data i podpis osoby reprezentującej/korzystającej z usługi
(Date and signature of the person representing/using the service)
Data i podpis pracownika RCTI, PK
(Date and signature of the RCTI, PK employee)
_____ - _____ - _____
…………………………
data
podpis
(date)
(signature)
_____ - _____ - _____
…………………………
data
podpis
(date)
(signature)
_____ - _____ - _____
…………………………
data
podpis
(date)
(signature)
Zadanie nr 3 współfinansowane ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Budżetu Państwa oraz Budżetu
Samorządu Województwa Podkarpackiego w ramach projektu systemowego pn. Wzmocnienie instytucjonalnego systemu
wdrażania Regionalnej Strategii Innowacji w latach 2007 – 2013 w województwie podkarpackim