stypendium rektora dla najlepszych studentów

Załącznik 4.1 do Regulaminu pomocy materialnej
WNIOSEK O PRZYZNANIE
stypendium rektora dla najlepszych studentów
- studia licencjackie
Środki na stypendia naukowe pochodzą z dotacji Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego
Data złożenia wniosku
____________________
Podpis pracownika Dziekanatu ____________________
Imię i nazwisko ______________________________nr id _______I/II* poziom
studiów licencjackich zaliczyłem w trybie stacjonarnym/niestacjonarnym* w sesji
styczeń / czerwiec * __________ roku uzyskując następujące wyniki:
Symbol
modułu
Realizowany
w sesji
Waga
modułu
Ocena za egzamin
* odpowiednie zakreśl
Średnia ważona za I /II* poziom studiów wynosi ________ pkt.
Ocena końcowa
za moduł
(w przypadku modułów
zaliczanych na podstawie
sprawdzianu/ów)
Osiągnięcia naukowe, artystyczne, wyniki sportowe we współzawodnictwie
międzynarodowym lub krajowym :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Załączniki potwierdzające osiągnięcia studenta
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
_________________________
data i podpis studenta
Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek:
Nazwa i adres banku: ___________________________________________________
Nr rachunku:
___________________
data i podpis studenta
2
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu
karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności
dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych,
o ś w i a d c z a m, że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków
niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne
ze stanem faktycznym.
___________________________
data i podpis studenta
___________________________________________________________________
Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
1997r. Nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich
danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o
przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji
__________________________
data i podpis studenta
Część B – wypełnia Uczelnia
Student zarejestrowany w roku akademickim: ___________, w sesji _______ na
moduł/moduły: _________________________________________________
____________________________
data, podpis pracownika Dziekanatu
Decyzja Uczelnianej Komisji Stypendialnej
Po sprawdzeniu danych wniosek zaopiniowano pozytywnie i Komisja proponuje
przyznanie stypendium w wysokości ……………..na okres…………………………….
Rozpatrzono negatywnie wniosek z powodu:
___________________________________________________________________
___________________________
data i podpis UKS
3