EUR. 1 - Siicex

..
S\VIADECT\VO
---
I. Eksporter
(n:1Z\Va, ~hty
PRZEWOZOWE
adres, kraj)
EUR. 1
NrA
Pr:zed \"j'p-=lnieniem
000000
tego tomlul:lr:zn p;ltr:z u\V:lgi nIl odWTocie
2, S\.';:ldect\\'o jest stoso\vane W preterellcyjnytll
(\\.pis~';odp'>\\i~c
3. Odbiorc:l
6.
ni~obo\vi~o\v~)
Szcz~g6ly
dotyCZ'\.c~
(\~lai:mi~
(I)
Idli
towary
nie
4. Kr:lj, grupn krnj6\v lub
ob~r,
\V I..LOf)m produkty
50\U\V:IZ.1n.:Z.1poch~ce
(nAZ\V~. p~lny ~dr~. kr:1j)
(\~~Ini~~
tr:lnsportu
h;mdlu nu~y:
mjc, gnlPY mjow lub obs=y)
S. Krilj, grupn kr:Ijow lub ObSZM
przeZllnczenin
I 7. U\vngi
nicobowi~o\v~)
8. Liczba po1'Z'l.dkowa;
znaki i nwnery; i1oSCi rodzaj opl1kowai1(1)
; opis
to\varow
~ znPOkOWIWO:,
wsbz.1c
9. Waga brut to
(kg) .tub inna
jednostka
miary (litzy,
10. Fak"tury
(~!nj3nie
nieobowi~ko-)
mJ itd.)
odPOv.io:dnio liczb~
\'f)'rob6w
tub
stwierdzic
"lUZo:n1"
(1)
! II. POTWIERDZENIE
WypelnillC
tylko, jdli
~jmagnj~
tc:go przepisy kraju
c:ksportujq-
URZF;DU CELNEGO
Os\viadczenie
pot\vierdzone
DokW11ent eksportO\1;)' (:)
Fon-nuI:IfZ
Nr ,
U~d
Kraj
tub
Celny
obsznr
"
"
\1;yst:1\1;iajqcy
,...".,.."
12. OS~1ADCZENIE
EKSPORTERA
1(1,niZej podpiS:lny oSv.i(ldcznnl, te to~"aty opiS:lne
po\\-:--z.ejspo!\IIi:1j~ w=1ki
potIZo!bno! do \V)'st:l\\ieni(l
to!go ~\iOldect\v:1
,...,
' ,
,.." Pic:cz'.C
~lic:jscc: i data
.cc:go
...,
Data
"
.,,'
...,
"'
,,'
., ,
,',.,.
(podpis)
(pOOpis)
---
~3.
WNIOSEK O WERYFn<ACIr;, do
I 14. WYNOCWERYFn<ACJI
.
Pr7.eprow3dzona Weryflk3cja v.ykazala. le S\viadectwo .
ID
D
bylo \vysta\vione przez wskazany UI"ZI\.dCclny i le
infoml3cje za\varte w nirn ~ rzetelne
nie spelnia
\..')1nogow
rzetelnoSci
(patrz
co do autentyczno5ci
zall\czone
i
uwagr)
Prosi si~ o weryfikacj~ autentycznosci i netelnosci
tego s\viadectwl1.
(miejsce i data)
(miejsce 0.
i d41ta)
Piecz~c
...Piecz~
(podpis)
(podpis)
(") W sta\vic
X w odpo\viedni~
kratk~
UWAGI
Swiadect\va nie mog~ zawierac \vymazai1 lub \V)Taz6w \.."pisanych nad innymi ~.
Wszystkie zmiany musza.. byc dokonane przez skreslenie nieprawidlowych informacji i
dodanie wsze1kich koniecznych poprawek. KaZda taka zmiana musi byc parafowana przez
osob~. kt6ra w)l'elnia swiadect\vo, i pot\vierdzona przez wladze celne kraju lub obszaru
..V).sta
wiaj4.cego s\viadect\vo.
-2.
Mi~dz). pozycjami \vpisan~mi do swiadect\va nie moi.e b~.c odst~p6w i kaZda poZ'y.cja musi
byc poprzedzona numerem. Bezposrednio pod ostatni,\. po~.cjq musi byc naf).sowana linia
pozioma. KaZde nie\..).korzystane miejsce musi b:.c zakreslone w taki spos6b, ab~. uniemozliwic p6Zniejsze uzupelnieni:l.
3
Towary mus~ byc opisane zgodnie z praktyk"," handlo\v"," i podaniem
szczeg616w, zeby umozli",ic ich zidentyfiko\vanie.
\"ystarczaj","cej
ilosci