Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
MaKi Tour Biuro Turystyczne
ul. Brzoskwiniowa 34, 52-200 Karwiany
tel. 606 363 928
e-mail: [email protected]
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje
stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary oraz
inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka)
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
…..................................................................................................................................
1. Forma wypoczynku ……………………..................................................................
…..................................................................................................................................
2. Adres ……………………........................................................................................
…..................................................................................................................................
...………...................... do ……….......................
…..................................................................................................................................
3. Czas trwania wypoczynku od
…..................................................................................................................................
................................................
.......................................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
…..................................................................................................................................
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
WYPOCZYNEK
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
1. Imię i nazwisko dziecka ………..............................................................................
DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
2. Data urodzenia .......................................................................................................
3. Adres zamieszkania ...............................................................................................
................................................
……………………………………..
4. Pesel dziecka …………………..……………………………………………………….
(miejscowość, data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
5. Nazwa i adres szkoły …………………....................................................................
………….………………………………………………………………….. klasa ..............
6. Imiona i nazwiska rodziców ……..…………………………………………………….
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
7. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
…….............................................................................................................................
Szczepienia ochronne (podać rok):
telefon ................................................. e-mail …………………………………………
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości
tężec …….….........................,
.................... zł słownie …….………........................................................................zł.
błonica..…….….....................
................................................
……………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
MaKi Tour Biuro Turystyczne
................................................
(miejscowość, data)
...................................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
str.1
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy -
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
wypełnia rodzic lub opiekun)
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
................................................
…...................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna)
dziecka
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
................................................
…..................................................................
(miejscowość, data)
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej
opiekę medyczną podczas wypoczynku)
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
…..................................................................................................................................
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
................................................
................................
…..................................................................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis)
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na …............................................................................................
................................................
…...................................................
…..................................................................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy-instruktora)
…..................................................................................................................................
(forma i adres miejsca wypoczynku)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III,
IV i VII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i
od dnia …………...................................... do dnia ..……........................................
ochrony zdrowia dziecka.
................................................
.....................................................................
................................................
..…………………………………….
(miejscowość, data)
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
(miejscowość, data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
MaKi Tour Biuro Turystyczne
str.2