KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA kontakt: www.piotrek

kontakt:
www.piotrek-tour.pl
(71) 788-22-43
607-285-595
609-215-900
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
I. Informacja o organizatorze wypoczynku.
1. Forma placówki wypoczynku: kolonia / obóz zimowym / spływ kajakowy (niepotrzebne skreślić).
2. Adres placówki wypoczynku: .....................................................................................................................................
3. Czas trwania: ..............................................................................................................................................................
II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na zimowisko.
1. Imię i nazwisko dziecka ...................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania .........................................................................................................................................................................................
3. Pesel dziecka
4. Nazwa i adres szkoły .................................................................................................................................................
5. Kontakt z rodzicami w czasie pobytu dziecka na kolonii / obozie zimowym / spływie:
ojciec (opiekun)
matka (opiekunka)
Imię i nazwisko
Tel. kom. lub do pracy
Adres e-mail
III. Informacja o stanie zdrowia dziecka.
Czy dziecko jest na coś uczulone, jak znosi jadę samochodem, czy nosi okulary, czy przyjmuje jakieś leki (jeśli tak to jakie i jak często), czy
nosi aparat ortodontyczny,czy moczy się w nocy oraz inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka.
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałem (-łam) wszystkie znane mi informacje o dziecku. Jednocześnie oświadczam, że w razie zagrożenia życia
mojego dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne.
.....................................
miejscowość, data
............................................
podpis rodzica /opiekuna
IV. Informacja o szczepieniach (podać rok): tężec ......... błonica ............ dur .............., inne ................................................................
...................................
miejscowość i data
...........................................................
podpis pielęgniarki / lekarza / rodzica
V. Informacja o dziecku wychowawcy klasy:
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
VI. Informacja o pobycie i stanie zdrowia dziecka na kolonii / obozie zimowym / spływie.
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
...................................
miejscowość i data
..................................................
podpis organizatora