WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU

Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania
pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie gminy Skarżysko Kościelne
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO*)
W ROKU SZKOLNYM 20……./20…….
1.Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia, pełnoletni uczeń,
dyrektor szkoły*):
Nazwisko
Imię
PESEL
Adres zamieszkania
kod pocztowy, miejscowość
ulica i nr domu
Telefon kontaktowy
2.Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*) na ucznia:
2.1.Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imię
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów*)
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
Adres zamieszkania ucznia
kod pocztowy,
miejscowość
ulica i nr domu
Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Typ szkoły
(X zaznaczyć właściwe)
Szkoła
Podstawowa
Gimnazjum
Liceum
Profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
Klasa
2.2.Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imię
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów*)
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
Adres zamieszkania ucznia
kod pocztowy,
miejscowość
ulica i nr domu
Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Szkoła
Zawodowa
Policealna
szkoła
Zawodowa
Inne
Typ szkoły
(X zaznaczyć właściwe)
Szkoła
Podstawowa
Gimnazjum
Liceum
Profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
Szkoła
Zawodowa
Policealna
szkoła
Zawodowa
Inne
Szkoła
Zawodowa
Policealna
szkoła
Zawodowa
Inne
Szkoła
Zawodowa
Policealna
szkoła
Zawodowa
Inne
Klasa
2.3.Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imię
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów*)
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
Adres zamieszkania ucznia
kod pocztowy,
miejscowość
ulica i nr domu
Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Typ szkoły
(X zaznaczyć właściwe)
Szkoła
Podstawowa
Gimnazjum
Liceum
Profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
Klasa
2.4.Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imię
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów*)
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
Adres zamieszkania ucznia
kod pocztowy,
miejscowość
ulica i nr domu
Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Typ szkoły
(X zaznaczyć właściwe)
Szkoła
Podstawowa
Gimnazjum
Liceum
Profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
Klasa
2.5.Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imię
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów*)
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
Adres zamieszkania ucznia
kod pocztowy,
miejscowość
ulica i nr domu
Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Typ szkoły
(X zaznaczyć właściwe)
Szkoła
Podstawowa
Gimnazjum
Liceum
Profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
Szkoła
Zawodowa
Policealna
szkoła
Zawodowa
Inne
Klasa
3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*)
Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia; (należy wskazać takie przesłanki jak: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka l;ub
długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania,
rodzina niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
3. Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe:
Lp
1
Nazwisko
i imię
PESEL
Pokrewieństwo
(w stosunku do
wnioskodawcy)
Miejsce
zatrudnienia/nauki
wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
4. Źródło miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
stanowiły:
Kwota
Lp
Źródło dochodu
w zł i gr
1 Wynagrodzenie za pracę
2 Zasiłek dla bezrobotnych
3
4
5
6
7
8
Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego
Emerytury, renty, świadczenia przedemerytalne
Alimenty lub świadczenia z funduszu alimentacyjnego
Dochody z prowadzenia działalności gospodarczej
Dochody z gospodarstwa rolnego
Inne dochody
5. Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących
i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosiły………………, co w przeliczeniu na ………. osób,
stanowi kwotę …………………miesięcznie netto na osobę.
6. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie:
 całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania,
a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą

pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, lektur
szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych, artykułów szkolnych i innych
pomocy naukowych, stroju, obuwia sportowego i innego wymaganego przez szkołę oraz innych
pomocy niezbędnych do udziału w obowiązkach i dodatkowych zajęciach edukacyjnych,

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich kolegiów
służb socjalnych.

Świadczenie finansowe (w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust.5).
7. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych (jeśli tak – wskazać
jakie oraz kwotę otrzymanego stypendium; jeśli nie – wpisać nie otrzymuje)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
8. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia organu
przyznającego stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania.
9. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium
szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznawaniem
stypendiów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,
poz. 926 ze zm.)
11. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Złożone załączniki:
1. zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach …….szt.
2. zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej……szt.
3. zaświadczenia dotyczące działalności gospodarczej …………szt.
4. oświadczenie o gospodarstwie…………szt.
5. zaświadczenie ze szkoły…………….szt.
6. zaświadczenie o otrzymaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych………szt.
………………..............
miejscowość, data
…………………………
podpis wnioskodawcy
Proszę o wypłatę przyznanego stypendium szkolnego:
 do kasy Urzędu Gminy Skarżysko Kościelne
 na rachunek bankowy w banku…………………………………………………….......
Nr konta bankowego
………………..............
miejscowość, data
*) niewłaściwe skreślić
…………………………
podpis wnioskodawcy