1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W NEGOCJACJACH

EDF Polska SA
Wzory dokumentów do wniosku
Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej
wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w
Rybniku.
Podmiot (nazwa Wykonawcy):
Osoba kontaktowa Wykonawcy:
Siedziba/adres Wykonawcy:
Adres do korespondencji:
Telefon:
……………...……..
Faks:
………..….………..
e-mail:
…………………….
strona
1/7
………….….…….
………….….…….
………….………..
………….………..
WNIOSEK
O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU
W NEGOCJACJACH Z OGŁOSZENIEM
dotyczy postępowania na: „Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej
wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku.”, prowadzonego w trybie
negocjacji z ogłoszeniem zgodnie z Regulaminem Przygotowywania i Prowadzenia Postępowań o
Udzielenie Zamówień na Podstawie Dyrektywy przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce
ważnym od 08.04.2013, „Regulamin”)
Zamawiający:
EDF Polska S.A.
z siedzibą przy ul. Złotej 59, 00-120 Warszawa
Polska
W nawiązaniu do „ogłoszenia o zamówieniu – zamówienia sektorowe”, opublikowanego w Dzienniku
Urzędowym Unii Europejskiej 2014/S …-…. z …/04/2014 roku („Ogłoszenie”), niniejszym składamy
wniosek o dopuszczenie wykonawcy/konsorcjum* do udziału w negocjacjach z ogłoszeniem, oraz
składamy dokumenty i oświadczenia wymagane w Ogłoszeniu.
Niniejszym akceptujemy warunki uczestnictwa określone w Ogłoszeniu o Zamówieniu.
Zapoznaliśmy się i w pełni akceptujemy zasady zawarte w Regulaminie i Ogłoszeniu o Zamówieniu, a
także uznajemy je za wiążące oraz zgadzamy się, że wszelkie ewentualne spory związane z
Postępowaniem prowadzonym na podstawie Regulaminu będą rozstrzygane przez Sąd Polubowny
zgodnie z jego regulaminem.
Niniejszy wniosek wraz z załączonymi oświadczeniami i dokumentami liczy _____ kolejno
ponumerowanych stron.
Informacje zawarte na stronie __ do __ wniosku stanowią tajemnicę naszego przedsiębiorstwa w
rozumieniu art. 11 ust 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.
U. Nr 47 poz 211).
Następujące osoby ze strony wykonawcy/konsorcjum* są upoważnione do kontaktowania się
z Pełnomocnikiem Zamawiającego: [imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail].
Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w Ogłoszeniu, do
niniejszego wniosku dołączamy następujące dokumenty:
1.
Ogólna Prezentacja Wykonawców;*
2.
Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w par. 9 ust. 3
Regulaminu;
3.
Oświadczenie potwierdzające, że:
-
Wykonawca ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r.
o rachunkowości nie jest lub nie grozi jej upadłość lub niewypłacalność lub likwidacja, nakaz egzekucji
lub nakaz administracyjny wydany wobec niego, zawarcie ugody z jego wierzycielami lub prowadzenie
1
EDF Polska SA
-
-
-
Wzory dokumentów do wniosku
Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej
wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w
Rybniku.
strona
2/7
działalności pod nadzorem zarządcy, syndyka lub kierownika z korzyścią dla jego wierzycieli, lub
dowolne wykonane działanie lub powstałe zdarzenie, które (zgodnie z prawem właściwym) ma podobne
skutki do tychże działań bądź zdarzeń;
Wykonawca nie przestanie terminowo realizować swoich zobowiązań płatniczych;
Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie,
odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji
właściwego organu;
w stosunku do Wykonawcy nie orzeczono zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub że uzyskała
przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub
wstrzymanie w całości wykonywania decyzji właściwego organu;
Wykonawca nie został skazany za żadne przestępstwo związane z ich zawodową działalnością;
Wykonawca nie dopuścił się poważnego zawodowego wykroczenia;
Wykonawca nie pozostaje w konflikcie interesów z celami Zamawiającego.
4.
Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub
odpowiedni dokument zagraniczny*;
5.
Informację banku lub innej instytucji oszczędnościowo-kredytowej*;
6.
Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku, oświadczenie zgodnie z ogłoszeniem
7.
Wykaz zawierający listę zrealizowanych projektów, należycie wykonanych w zakresie
rzeczowym i terminowym .
8.
Tabela z liczbą wypadków przy pracy i średnią liczbą pracowników, oddzielnie dla każdego z
ostatnich trzech lat kalendarzowych.
9.
Oświadczenie osoby trzeciej o oddaniu do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów**;
10.
Pełnomocnictwo*;
[Należy upewnić się, że złożone zostały wszystkie oświadczenia i dokumenty wymagane w Ogłoszeniu.]
...............................
Miejscowość, data
.....................................................................
(podpis upoważnionej osoby)
*) Należy zmienić / wykreślić, o ile to konieczne
**) Dotyczy wykonawców, którzy polegają na zasobach innych podmiotów zgodnie z par. 9 ust. 7 Regulaminu
2
EDF Polska SA
Wzory dokumentów do wniosku
Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej
wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w
Rybniku.
strona
3/7
Załącznik nr 1
OGÓLNA PREZENTACJA WYKONAWCÓW*
(pieczęć Wykonawcy lub Lidera
Konsorcjum)
Podmiot (nazwa Wykonawcy):
………….….…….
Siedziba/adres Wykonawcy:
………….………..
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia
prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem dotyczącego Zaprojektowanie oraz
wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska
S.A. Oddział w Rybniku.”, niniejszym składamy następujące dokumenty:
1. Ogólną Prezentację Wykonawców (w przypadku konsorcjum - dla wszystkich członków)
zawierająca: nazwę, profil, historie;
2. Informacja dotycząca osoby kontaktowej wykonawcy do spraw handlowych i technicznych
(imię i nazwisko, numer telefonu, adres email, adres);
...............................
Miejscowość, data
.....................................................................
(podpis upoważnionej osoby)
*) Poniższe dodatkowe informacje nie będą wykorzystywane w celach związanych z oceną
spełniania warunków udziału w postępowaniu i ich podanie jest nieobowiązkowe na obecnym
etapie postępowania, będą one jednak mile widziane
3
EDF Polska SA
Wzory dokumentów do wniosku
Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej
wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w
Rybniku.
strona
4/7
Załącznik nr 2
(pieczęć Wykonawcy lub Lidera
Konsorcjum)
Podmiot (nazwa Wykonawcy):
Siedziba/adres Wykonawcy:
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW
UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU, O KTÓRYCH MOWA W
PAR. 9 UST. 3 REGULAMINU *
………….….…….
………….………..
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego
w trybie negocjacji z ogłoszeniem dotyczącego „Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej
sieci radiowej wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w Rybniku.”, niniejszym
oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w par. 9 ust. 3
Regulaminu, dotyczące:
1) Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa
nakładają obowiązek ich posiadania, w tym w szczególności dysponują osobami posiadającymi
aktualne uprawnienia do projektowania i kierowania robotami w specjalnościach:
1.1. telekomunikacyjnej (w tym telekomunikacji bezprzewodowej),
1.2. instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych w branży elektrycznej dla instalacji
i urządzeń elektrycznych,
1.3. konstrukcyjno-budowlanej (w tym maszty radiowe),
2) Posiadania wiedzy i doświadczenia
3) Będzie dysponował odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia, w tym:
3.1 osobami posiadającymi świadectwo kwalifikacyjne D i E Gr2.(pkt 1,2,3,8) oraz Gr 1(pkt 2,3,10) –
elektr.
3.2 osobami posiadającymi certyfikat instalatora w zakresie wykonawstwa okablowania strukturalnego
dla sieci światłowodowych oraz sieci komputerowych,
4) Sytuacji ekonomicznej i finansowej,
5) Bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony środowiska w prowadzonej działalności,
6) Rzetelności i prawidłowości realizacji przez wykonawców dotychczasowych zamówień udzielonych
przez którąkolwiek ze spółek z grupy EDF w Polsce i na świecie.
...............................
Miejscowość, data
.....................................................................
(podpis upoważnionej osoby)
*) w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenie może być
złożone wspólnie
4
EDF Polska SA
Wzory dokumentów do wniosku
Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej
wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w
Rybniku.
strona
5/7
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO
WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA, O KTÓRYCH MOWA W
PAR. 30 UST. 1B REGULAMINU*
(pieczęć Wykonawcy lub Lidera
Konsorcjum)
Podmiot (nazwa Wykonawcy):
Siedziba/adres Wykonawcy:
………….….…….
………….………..
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia
prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem dotyczącego „Zaprojektowanie oraz
wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska
S.A. Oddział w Rybniku.* nie podlegamy wykluczeniu z postępowania, z powodu podstaw, o
których mowa w par. 30 ust. 1b Regulaminu oraz innych warunków określonych w Ogłoszeniu,
jako, że:
1. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29
września 1994 r. o rachunkowości nie jesteśmy lub nie grozi nam upadłość lub niewypłacalność lub
likwidacja, nakaz egzekucji lub nakaz administracyjny wydany wobec nas, zawarcie ugody z naszymi
wierzycielami lub prowadzenie działalności pod nadzorem zarządcy, syndyka lub kierownika z korzyścią
dla naszych wierzycieli, lub dowolne wykonane działanie lub powstałe zdarzenie, które (zgodnie z
prawem właściwym) ma podobne skutki do tychże działań bądź zdarzeń,
2. Realizujemy i nie przestaniemy terminowo realizować naszych zobowiązań płatniczych,
3. Nie zalegamy z opłacaniem podatków, lub uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie
lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego
organu,
4. Nie orzeczono wobec nas zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów o
odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary,
5. Nie zalegamy z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub uzyskaliśmy
przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub
wstrzymanie w całości wykonywania decyzji właściwego organu,
6. Nie zostaliśmy skazani za żadne przestępstwo związane z naszą zawodową działalnością;
7. Nie dopuściliśmy się poważnego zawodowego wykroczenia,
8. Nie pozostajemy w konflikcie interesów z celami Zamawiającego.
9. Wszystkie dokumenty złożone w trakcie postępowania należy traktować jako zgodne z oryginałami.
...............................
Miejscowość, data
*)
.....................................................................
(podpis upoważnionej osoby)
do wypełnienia przez każdego z członków ewentualnego konsorcjum
5
EDF Polska SA
Wzory dokumentów do wniosku
Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej
wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w
Rybniku.
strona
6/7
Załącznik nr 4
WYKAZ PRAC
(pieczęć Wykonawcy lub Lidera
Konsorcjum)
Podmiot (nazwa Wykonawcy):
Siedziba/adres Wykonawcy:
………….….…….
………….………..
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia
prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem dotyczącego „Zaprojektowanie oraz
wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska
S.A. Oddział w Rybniku., niniejszym oświadczamy, że:
Posiadamy wiedzę i doświadczenie, określone w ogłoszeniu o zamówieniu, niezbędne do
wykonania zamówienia w tym
1) W ciągu ostatnich 5 lat przed upływem składania wniosków o dopuszczenie do udziału w
postępowaniu zrealizowaliśmy minimum 2 referencje (jako generalny wykonawca, wykonawca,
podwykonawca lub członek konsorcjum działającego, jako generalny wykonawca lub
wykonawca) wykonania systemu radiowej sieci cyfrowej z lokalizacja użytkownika. Referencje
będą podane dla realizacji spełniającej co najmniej dwa z podanych niżej warunków:
a) pojemność cyfrowego systemu radiowego wynosiła co najmniej 200 terminali radiowych,
b) wartość zrealizowanego systemu radiowego powyżej 1 500 000,00 zł netto,
c) w systemie uruchomiona była lokalizacja użytkownika na zewnątrz pomieszczeń oraz
lokalizacja wnętrzowa (np. w obiektach bez zasięgu sygnału GPS),
d) wykonano instalację okablowania strukturalnego w zakresie której było kompleksowe
wykonanie prac
budowlanych oraz instalacyjnych sieci komputerowych i
światłowodowych,
Na potwierdzenie spełniania ww. warunku, przedstawiamy następujące informacje oraz załączamy
referencje:
6
EDF Polska SA
Wzory dokumentów do wniosku
Zaprojektowanie oraz wykonanie systemu cyfrowej sieci radiowej
wraz z lokalizacją użytkownika dla EDF Polska S.A. Oddział w
Rybniku.
strona
7/7
Tabela: wykaz prac wykonywanych prawidłowo, w zakresie rzeczowym i terminowym określonym powyżej.
Nazwa projektu
Data
rozpoczęcia
projektu
Data
zakończenia
projektu
Nazwa
inwestora i
dane
kontaktowe
Rodzaj branży
dla jakiej te
prace zostały
wykonane
Lokalizacj
a
inwestycji
Nazwa generalnego wykonawcy
(jeżeli Wykonawca był
zaangażowany jako
podwykonawca generalnego
wykonawcy)
Zakres prac,
(opis)
Wartość
netto
Systemu
spełnia
warunek b)
TAK/NIE
Project X
Project Y
Project Z
...............................
Miejscowość, data
.....................................................................
(podpis upoważnionej osoby)
7
Lokalizacja użytkownika
Liczba terminali
Radiowych w
ramach projektu
Wnętrzowa
TAK/NIE
Zewnętrzna
TAK/NIE