KARTA ZGŁOSZENIA - Simp

Stowarzyszenie Inżynierów i Techników Mechaników Polskich
Ośrodek Doskonalenia Zawodowego i Rzeczoznawstwa
„SIMP-EKSPERT”
KARTA ZGŁOSZENIA
uczniów PZS, którzy ukończyli 18 lat na kurs*:
 Obsługa wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia
wraz z wydaniem uprawnień przez Urząd Dozoru Technicznego,
 Obsługa i programowanie obrabiarek sterowanych numerycznie CNC
Dane osobowe uczestnika kursu:
Imię i nazwisko uczestnika:
..........................................................................................................................
Data urodzenia:
..........................................................................................................................
Miejsce urodzenia:
..........................................................................................................................
PESEL:
..........................................................................................................................
Adres stałego zamieszkania:
..........................................................................................................................
Kontakt (e-mail, telefon):
..........................................................................................................................
Klasa:
..........................................................................................................................
Forma płatności za kurs*:
 gotówka,  przelew na konto BS Chojnów:
23 8644 0000 0013 7852 2000 0010
Wypełnione karty zgłoszenia należy złożyć skrzynce pocztowej SIMP-EKSPERT lub przesłać mailem na adres
[email protected]
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek SIMP-EKSPERT, z siedzibą w Chojnowie
przy ul. Wojska Polskiego 16 w celach organizacji kursu, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
......................................................
(podpis uczestnika kursu)
* właściwe zakreślić
ul. Wojska Polskiego 16
59-225 Chojnów
tel. 660 09 00 06
fax. 76 866 09 06
[email protected]
www.simp-ekspert.pl