WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM

Załącznik A do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów WSB w Pile
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
…………………………….., dnia ………………… 20……. r.
1.
Dane osobowe studenta
Nazwisko:
1 Imię:
2 Imię:
Dowód tożsamości
Seria
nr
Nr PESEL
2.
Nr NIP
-
-
-
Adres zamieszkania: kod pocztowy: ....................................... miejscowość: ..................................................................................................
ulica: ........................................................................................ nr domu: .................................. nr mieszkania: .....................................................
woj.: .......................................................................................................... nr telefonu: .............................................................................................
3.
Kierunek: ......................................................................................................... tryb studiów – stacjonarny – niestacjonarny *
rok studiów: ....................................... semestr: ........................................... nr albumu: ................................................
Komisja Stypendialna
Wydziału Administracji i Zarządzania
Wyższej Szkoły Biznesu w Pile
WNIOSEK
o przyznanie pomocy materialnej
Czy pobierał/a Pan/i wcześniej stypendium socjalne: TAK / NIE*, na którym semestrze: ............
Czy ubiegał/a się Pan/i o przyznanie lub pobierał/a świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku: TAK / NIE*
Czy ukończył/a Pan/i inny kierunek studiów: TAK / NIE*
Proszę o przyznanie w roku akademickim 2010/2011 stypendium
:
- socjalnego
- na wyżywienie
- mieszkaniowego :
TAK / NIE *
odległość od Piły: ............................. km
( dot. studentów studiów stacjonarnych )
czas dojazdu do Piły: ................ godz.
Uzasadnienie wniosku : ..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że w skład mojej rodziny wchodzą następujące osoby:
Pouczenie:
za członków rodziny uważa się:
a) studenta,
b) małżonka studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia,
a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek,
c) rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku
życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek.
Uwaga: Osób wymienionych w pkt c nie wlicza się do rodziny i nie uwzględnia ich dochodów w przypadku, gdy student spełnia wskazane w ustawie
prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005 r. nr 164 poz. 1365 art. 179 ust. 6) warunki do uznania go za samodzielnego finansowo. Student
uwzględnia wówczas jedynie dochody własne, jego małżonka i dzieci.
Student jest samodzielny finansowo, jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki:
1. posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym,
2. posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym,
3. jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt 1 i 2, nie jest mniejszy od minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników
ogłaszanego na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, obowiązującego w ostatnim miesiącu ostatniego roku
podatkowego w przypadku dochodu studenta z ostatniego roku podatkowego i obowiązującego w miesiącu złożenia wniosku o przyznanie
stypendium ( w 2009 r. jest to 1.276 zł., w 2010 r. jest to 1.317 zł.),
4. nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich.
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Nazwa i adres zakładu pracy, inne
źródła utrzymania, nazwa szkoły
Uwagi
*student:
1.
wnioskodawca
samodzielny/ niesamodzielny
finansowo
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* niepotrzebne skreślić
W przypadku przyznania pomocy materialnej, proszę przekazać przyznaną mi kwotę na rachunek bankowy:
Nazwa banku .............................................................................................................................................................................................
Numer konta:
Oświadczam, że znam zasady i tryb udzielania pomocy materialnej dla studentów, które zostały określone w regulaminie pomocy materialnej dla
studentów WSB w Pile.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej (aż do wydalenia z Uczelni włącznie) za podanie
nieprawdziwych danych, oświadczam, że ubiegam się o przyznanie ww. pomocy tylko w Wyższej Szkole Biznesu w Pile na jednym kierunku studiów
oraz, że podane informacje dotyczące mojej rodziny, a także rodzaje i wysokość dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 02 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na
gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych (zawartych we wniosku) w bazie danych Wyższej Szkoły Biznesu
w Pile dla celów pomocy materialnej. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich
poprawianiu.
Data: .........................................
Czytelny podpis studenta .........................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty dotyczące sytuacji materialnej:*
I – stypendium socjalne, na wyżywienie, mieszkaniowe
1. Imienne zaświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
 zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i członków jego
rodziny za 2009 rok, opodatkowanych podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych;
wzór –załącznik nr 1;
 zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określające rzeczywistą wysokość opłaconych składek
na ubezpieczenie zdrowotne – w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą,
opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych;
 oświadczenie studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu za 2009 rok, jeżeli osoby te
rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym (załącznik nr 2);
Do oświadczenia należy załączyć:
a. zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego, zryczałtowanego podatku w roku
kalendarzowym, z którego ustala się dochód po odliczeniu składki na ubezpieczenie zdrowotne –
w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie ryczałtu ewidencjonowanego, albo
b. decyzję (decyzje) urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym, z którego
ustala się dochód – w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie karty podatkowej. Należny
podatek jest wówczas różnicą między wysokością karty podatkowej, a wysokością składek na
ubezpieczenie zdrowotne odliczonych od podatku;
 oświadczenie studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu za 2009 rok
nie podlegającego opodatkowaniu (załącznik nr 3);
 zaświadczenie właściwego organu gminy o powierzchni użytków rolnych wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych ogólnej powierzchni w 2009 roku, albo nakaz płatniczy za ten rok (dochód z 1 ha
przeliczeniowego wynosi 1.908 zł rocznie);
 kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz innych osób, przekazy lub przelewy pieniężne
dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia
 kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię protokołu posiedzenia
zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość
otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie
sądowej oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów,
a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów;
 zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku
kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki, w którym student ubiega się o przyznanie stypendiów,
w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie;
 w przypadku utraty dochodu – dokument określający datę utraty dochodu oraz przeciętną miesięczną
wysokość utraconego dochodu;
 w przypadku uzyskania dochodu – zaświadczenie płatnika dochodu stwierdzającego wysokość uzyskanego
dochodu z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po uzyskaniu dochodu.
2. Pozostałe dokumenty:
 dokument potwierdzający wiek dzieci i rodzeństwa, np. skrócony odpis aktu urodzenia;
 zaświadczenia stwierdzające uczęszczanie do szkół ponadgimnazjalnych dzieci i rodzeństwa (do 26 roku
życia);
 inne - wymienić jakie: .................................................................................................................................
II – dodatkowo na stypendium mieszkaniowe (dotyczy wyłącznie studentów studiów stacjonarnych)
 dokumenty potwierdzające zakwaterowanie w miejscu pobierania nauki, np. zaświadczenie o czasowym
zameldowaniu, umowa najmu, dowody wpłaty za wynajem kwatery;
 zaświadczenie z urzędu pracy o zarejestrowaniu małżonka jako osoby pozostającej bez pracy na dzień
złożenia wniosku lub akt urodzenia dziecka.
III – dodatkowo dla studentów samodzielnych finansowo
 dokumenty potwierdzające stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym:
 dotyczy osób u których średni miesięczny dochód wykazany w zaświadczeniach lub oświadczeniach
za rok 2009 jest niższy niż 1.276 zł brutto (deklaracje podatkowe PIT, zaświadczenia z zakładów pracy
o wysokości uzyskanego dochodu, ...).
 dokumenty potwierdzające stałe źródło dochodów oraz ich wysokość w roku bieżącym - do dnia złożenia
wniosku (kserokopie umów o pracę, zlecenia, o dzieło, decyzje o przyznaniu renty, zaświadczenie
o wysokości otrzymywanego wynagrodzenia brutto, ...).
 dokumenty poświadczające przebieg zatrudnienia :
 dotyczy osób, które po raz pierwszy nawiązały stosunek pracy i przez okres 2 lat ich minimalne
wynagrodzenie wynosiło 80 lub 90% minimalnego wynagrodzenia (kserokopie umów o pracę, świadectw
pracy, ...).
* właściwe zaznaczyć