FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA

FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA PLAYWAY SPÓŁKA AKCYJNA
Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela serii B oraz serii H PlayWay Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie („Emitent”), o wartości nominalnej
0,10 zł każda („Akcje Sprzedawane”), oferowane przez Akcjonariuszy Sprzedających w liczbie nie więcej niż 600.000 (w tym 300.000 akcji serii B i 300.000 akcji serii H),
w drodze oferty publicznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej („Oferta Publiczna”). Akcje Sprzedawane oferowane są zgodnie z prospektem emisyjnym
zatwierdzonym przez Komisję Nadzoru Finansowego w dniu 21 września 2016 r. („Prospekt”) oraz aneksami do Prospektu, opublikowanym na stronach internetowych
Emitenta - (www.playway.com) i Trigon Domu Maklerskiego S.A. („Oferującego”) - (www.trigon.pl). Zwroty użyte w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im
w Prospekcie, chyba, że niniejszy Zapis stanowi inaczej.
1.
Imię i nazwisko Inwestora (nazwa/firma osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej): ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
2.
Miejsce zamieszkania/siedziba. Kod pocztowy: __________________ Miejscowość: ____________________________________________________________
Ulica: ___________________________________________________________ Numer domu: ________________ Nr mieszkania/lokalu: _________________
3.
Adres do korespondencji (telefon kontaktowy): ___________________________________________________________________________________________
4.
Nr PESEL / REGON / KRS (lub inny właściwy numer identyfikacyjny): ________________________________________________________________________
5.
Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej:
________________________________________________________________________________________________________________________________
6.
Dane osoby reprezentującej/pełnomocnika Subskrybenta: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
□
rezydent
□
7.
Status dewizowy:*
nierezydent
8.
Cena Maksymalna Akcji Sprzedawanych wynosi 55,00 zł (słownie: pięćdziesiąt pięć złotych) za jedną Akcję Sprzedawaną
9.
Liczba Akcji Sprzedawanych objętych zapisem: __________________ (słownie: _______--_____________________________________________________) zł
10. Kwota wpłaty na Akcje Sprzedawane: _______________________ (słownie: ________________________________________________________________) zł
11. Numer rachunku papierów wartościowych, z którego wykonywany jest zapis i na którym zostaną zapisane Akcje: _____________________________________
Oświadczenie Inwestora:
Na powyższym rachunku papierów wartościowych zostaną zdeponowane przydzielone Akcje Sprzedawane oraz dokonany zostanie ewentualny zwrot środków
pieniężnych (w szczególności w przypadku uchylenia się od skutków złożonego oświadczenia woli objętego niniejszym zapisem, w związku z zawieszeniem lub
odwołaniem Oferty Publicznej).
Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych dotyczących Inwestora może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty
następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor.
Oświadczenie Inwestora: Ja niżej podpisany, oświadczam, że:
- zapoznałem się z treścią Prospektu, aneksami do Prospektu oraz statutem spółki PlayWay Spółka Akcyjna („Statut”) i akceptuję brzmienie Statutu oraz warunki
Oferty Publicznej, w tym w części odnoszącej się do oferowania Akcji Sprzedawanych;
- zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Sprzedawanych zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie, w tym na przydzielenie mi mniejszej liczby Akcji
Sprzedawanych niż wskazałem w treści niniejszego formularza zapisu;
- jestem świadomy, że zapis na Akcje Sprzedawane jest bezwarunkowy, nie może zawierać zastrzeżeń i jest nieodwołalny w okresie, w którym Inwestor jest
związany zapisem, z zastrzeżeniem postanowień zawartych w Prospekcie;
- nie zapisuję się na Akcje Sprzedawane w wyniku „działań nakierowanych na sprzedaż” (ang. „directed selling efforts”) jak zdefiniowano w Regulacji S uchwalonej na
podstawie amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r., ze zm. (ang. "United States Securities Act of 1933", "Amerykańska Ustawa o Papierach
Wartościowych") ("Regulacja S") oraz (a) nie znajduję się na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki oraz nie działam w imieniu jakiejkolwiek osoby znajdującej
się w Stanach Zjednoczonych Ameryki i zapisuję się na akcje w ramach "transakcji zagranicznej" (ang. "offshore transaction") jak zdefiniowano w i w oparciu
o Regulację S albo (b) jestem kwalifikowanym inwestorem jak zdefiniowano w przepisie 144A (Rule 144A) uchwalonym na podstawie Amerykańskiej Ustawy
o Papierach Wartościowych;
- jestem świadomy, że inwestycje w akcje wiążą się z ryzykiem inwestycyjnym oraz że może być ono nieodpowiednie w odniesieniu do mojej wiedzy i doświadczenia;
- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę inwestycyjną przyjmującą niniejszy zapis, Oferującego (Trigon Dom Maklerski S.A.
z siedzibą w Krakowie, nr KRS: 0000033118), Emitenta, Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. („GPW”) oraz Akcjonariuszy Sprzedających
wskazanych w Prospekcie w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich
danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie, (w przypadku zapisów składanych przez osoby działające
w imieniu Inwestora - zgoda dotyczy również danych tych osób);
- przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych
z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Sprzedawane przez firmę inwestycyjną przyjmującą zapis, Oferującemu i Emitentowi, GPW, Akcjonariuszom
Sprzedającym, wskazanym w Prospekcie (w tym osobom fizycznym działającym w imieniu Emitenta, Akcjonariuszy Sprzedających, GPW lub Oferującego przy
przeprowadzaniu Oferty Publicznej), w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji;
- Liczba Akcji Oferowanych, którą może obejmować zapis złożony w danym podmiocie przyjmującym zapisy przez jednego Inwestora Indywidualnego, może wynosić
nie mniej niż 10 Akcji Oferowanych, ale nie więcej niż 60.000 Akcji Oferowanych. Zapis złożony na więcej niż 60.000 akcji w transzy Inwestorów Indywidualnych
będzie uznawany za zapis złożony na 60.000 Akcji Oferowanych. Dopuszczalne jest składanie wielokrotnych zapisów w transzy Inwestorów Indywidualnych.
(data i podpis Inwestora/ każdej osoby działającej w jego imieniu)
*) właściwe zaznaczyć „x”
(data przyjęcia zapisu, podpis i pieczęć przyjmującego zapis)
Uwaga: Wszelkie konsekwencje wynikające z niewłaściwego lub niepełnego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor. Konsekwencją niewłaściwego lub niepełnego określenia danych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty
bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. W przypadku gdy dane przekazane przez inwestora w dyspozycji deponowania będą niekompletne
lub nieprawidłowe, Inwestor musi liczyć się z przeniesieniem Akcji Sprzedwanych na swój rachunek papierów wartościowych w terminie późniejszym, po uzupełnieniu lub skorygowaniu przez inwestora danych. Instytucje zarządzające
aktywami na zlecenie mogą złożyć jeden zapis zbiorczy na rzecz poszczególnych klientów, dołączając do zapisu listę inwestorów zawierającą dane wymagane, jak w formularzu zapisu