Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Projekt Wymiany międzynarodowe kluczem do sukcesu szkoły
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Deklaracja uczestnictwa w projekcie
nr projektu POKL.09.04.00-02-079/12
„Wymiany międzynarodowe kluczem do sukcesu szkoły”
Dane uczestnika
Lp.
Nazwa
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
5
PESEL
Nazwa instytucji
podstawowe, gimnazjalne, niższe
ponadgimnazilane, średnie, zasadnicze
zawodowe
6
Wykształcenie
pomaturalne ( ukończenie szkoły
policealnej)
wyższe ( osoby, które uzyskały tytuł
licencjat, inżynier, magister lub doktor, a
także ukończyły studia podyplomowe)
7
Dane
kontaktowe
Opieka nad dziećmi do lat 7
lub opieka nad osobą zależną
8
Ulica
9
Nr domu
10
Nr lokalu
11
Miejscowość
12
Obszar
Tak
Nie
Miejski
Wiejski
13
Kod pocztowy
14
Województwo
15
Powiat
16
Telefon kontaktowy
Biuro Projektu: Krzyżowa 7, 58-112 Grodziszcze, tel. 74.85.00.310, faks 74.85.00.305
Lider Projektu: Fundacja „Krzyżowa” dla Porozumienia Europejskiego
Projekt Wymiany międzynarodowe kluczem do sukcesu szkoły
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
18
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Bezrobotny
w tym osoba długotrwale bezrobotna
Nieaktywny zawodowo, w tym
osoba ucząca się lub kształcąca
Zatrudniony, w tym
Rolnik
Dane dodatkowe
19
Samozatrudniony
Status osoby na rynku pracy
w chwili przystąpienia do
projektu
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w średnim
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w organizacji
pozarządowej
Data rozpoczęcia
udziału w
20
projekcie
1.
2.
3.
•
•
•
•
•
•
Nazwa i
numer
kursu
21
Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do
monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:
jestem nauczycielem/ką
pracuję w szkole zlokalizowanej na terenie wiejskim województwa dolnośląskiego
posiadam podstawową znajomość języka obcego
jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę
z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem nowych, uzupełnieniem
lub podwyższeniem kwalifikacji i umiejętności na szkoleniach odbywających się
poza godzinami pracy
nie brałem/am wcześniej udziału w szkoleniach dofinansowanych z Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu IX „Rozwój wykształcenia i
kompetencji w regionach”, Działanie 9.4 „Wysoko wykwalifikowane kadry systemu
oświaty"
Biuro Projektu: Krzyżowa 7, 58-112 Grodziszcze, tel. 74.85.00.310, faks 74.85.00.305
Lider Projektu: Fundacja „Krzyżowa” dla Porozumienia Europejskiego
Projekt Wymiany międzynarodowe kluczem do sukcesu szkoły
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4.
5.
Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie
oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych
uczestników.
Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/a o współfinansowaniu
projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
……………………………………....................
Podpis uczestnika/ uczestniczki Projektu
Biuro Projektu: Krzyżowa 7, 58-112 Grodziszcze, tel. 74.85.00.310, faks 74.85.00.305
Lider Projektu: Fundacja „Krzyżowa” dla Porozumienia Europejskiego