Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej
Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej
Mikołów ……………………………… Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej w roku szkolnym 2015/2016 1. 2. 3. 4. 5. Nazwisko i imię dziecka ……………………………………………………………………………………………………………………. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………………………… Pesel dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………………… Klasa i nazwisko wychowawcy ………………………………………………………………………………………………………… Adres ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Do świetlicy będą przyjmowane dzieci, których oboje rodzice pracują. 6. Dane dotyczące rodziców/opiekunów: Nazwisko i imię matki/opiekunki …………………………………………………………………………………………………….. Miejsce pracy matki/opiekunki ……………………………………………………………………………………………………….. Godziny pracy ………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………………………………………. Nazwisko i imię ojca/opiekuna …………………………………………………………………………………………………………. Miejsce pracy ojca/opiekuna ………………………………………………………………………………………………………….. Godziny pracy ………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………………………………………. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że oboje jesteśmy zatrudnieni.* ……………………………………………………. czytelny podpis ojca/opiekuna ……………………………………………………….. czytelny podpis matki/opiekunki *Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Dziecko przebywające w świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania zasad bezpieczeństwa pobytu w świetlicy, kulturalnego zachowania się, podstawowych zasad higieny oraz szanowana sprzętu stanowiącego wyposażenie świetlicy. 7. Czas pobytu dziecka w świetlicy (należy wypełnić u wychowawców świetlicy w pierwszym tygodniu września po zapoznaniu się z planem lekcji dziecka). Rano, przed lekcjami Po południu, po lekcjach Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek 8. Kto odbiera dziecko? Należy wpisać tylko osoby pełnoletnie. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9. Istotne informacje dotyczące zdrowia dziecka. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10. Dziecko będzie korzystało z obiadów w stołówce: TAK NIE 11. Czy wyrażam zgodę na to, by dziecko samo wracało ze świetlicy do domu: TAK NIE (Jeśli TAK, należy wypełnić dodatkowe oświadczenie.) 12. Dziecko jedzie do domu autobusem szkolnym: TAK NIE Wcześniejsze samodzielne wyjście dziecka ze świetlicy do domu (inne niż podane na karcie) oraz odbieranie dziecka przez osobę dotąd nieupoważnioną proszę zgłaszać pisemnie do wychowawców. Bez takiego upoważnienia dziecko nie może opuścić świetlicy. Wychowawcy świetlicy nie ponoszą odpowiedzialności za przynoszone przez uczniów do świetlicy wartościowe przedmioty. Zapoznałam/zapoznałem się z organizacją pracy w świetlicy przy Szkole Podstawowej nr 5 w Mikołowie. Deklaruję uczęszczanie mojego syna/mojej córki ……………………………………………………………………….… na zajęcia opiekuńczo-wychowawcze oraz odbieranie dziecka według zadeklarowanych (w karcie zgłoszeń) godzin. ……………………………………………………… Podpis wychowawcy świetlicy ………………………………………………..………….. Czytelny podpis rodzica/opiekuna