WNIOSEK O WŁĄCZENIE DO SIECI ABONENCKIEJ I DOSTAWĘ

WNIOSEK O WŁĄCZENIE DO SIECI ABONENCKIEJ
I DOSTAWĘ SYGNAŁU ABONENCKIEGO
Miejscowość i data
Wnioskodawca
Imię, nazwisko / nazwa firmy
Imię, nazwisko / nazwa firmy
Dowód osobisty /
PESEL /
Regon *
NIP *
Adres
zameldowania
Ulica, nr domu, nr mieszkania / siedziba firmy
Telefon
Kod pocztowy
Miejscowość
Tel. Kom.
Adres instalacji/
zamieszkania
Ulica, nr domu, nr mieszkania / siedziba firmy
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres instalacji/
zamieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres
korespondencyjny
Ulica, nr domu, nr mieszkania / siedziba firmy
Kod pocztowy
Miejscowość
* - podanie danych nie jest wymagane
Uwagi - prosimy o krótki opis miejsca instalacji: ilość użytkowników, ilość domków jednorodzinnych lub mieszkań w bloku, prosimy jeśli jest to możliwe o padanie danych osobowych
innych osób chętnych do podłączenia (w przypadku skupisk wielu domów lub mieszkań w bloku)
Wnioskuję o podłączenie lub sprawdzenie możliwości podłączenia mojego urządzenia do sieci abonenckiej z dostępem do Internetu. Oświadczam, że wyrażam zgodę na
wykonanie niezbędnej instalacji przyłącza (okablowania) i poniosę koszt jej wykonania zgodnie z cennikiem obowiązującym na dzień ewentualnej instalacji przez TELBIUR
HURT-DETAL-USŁUGI MARZENA DOŁŻAŃSKA
z siedzibą w Szczytnie, ul. Polna 3, zwanym Dostawcą.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych
TELBIUR HURT-DETAL-USŁUGI MARZENA DOŁŻAŃSKA z siedzibą w Szczytnie, ul. Polna 3 w celu sprzedaży produktów i przekazywania mi ofert .
Niniejsza zgoda jest dobrowolna i oświadczam, że zostałem poinformowany/zostałam poinformowana o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie Ustawy o
ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawienia.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)
Data
Podpis