FORMULARZ REKRUTACYJNY projektu „Od pomysły do sukcesu

Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Podlaskie Centrum
ul. Ks. Stanisława Suchowolca 6
15 – 567 Białystok
tel. (85) 749 91 54, fax. (85) 732 17 88
e-mail. [email protected]
FORMULARZ REKRUTACYJNY
projektu „Od pomysły do sukcesu”
w ramach
Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości
i samozatrudnienia Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
w województwie podlaskim
Niniejszy formularz jest oceniany systemem zgodnie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
i stanowi pierwszy etap rekrutacji.
Instrukcja wypełniania Formularza:
1. Formularz należy wypełnić komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami w języku polskim, puste
kwadratowe pola wypełnić krzyżykiem.
2. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Brak wymaganych informacji może skutkować przyznaniem
mniejszej liczby punktów.
3. Brak wymaganych własnoręcznych, czytelnych podpisów pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się w
formularzu traktowany jest jako błąd formalny i skutkuje odrzuceniem formularza i odstąpieniem od jego
oceny.
4. Jeżeli na etapie oceny części A formularza zostanie stwierdzone, iż uczestnik nie spełnia kryteriów grupy
docelowej wskazanej w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie część B formularza nie będzie
podlegać ocenie.
UWAGA:
Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Od
pomysłu do sukcesu”.
Nr ewidencyjny: ………………….
(uzupełnia FRDL-PC)
Data i godz. wpływu formularza rekrutacyjnego: …………………..
(uzupełnia FRDL-PC)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
A. INFORMACJE O KANDYDACIE NA UCZESTNIKA PROJEKTU
1. Imię/imiona:
2. Nazwisko:
3. Obywatelstwo:
4. Data (RRRR–MM–DD ) i miejsce urodzenia:
5. Miejsce zamieszkania:
województwo ............................................. powiat …..………..…………………... miejscowość .………….…………….………..
ulica ................................................................................. nr domu .............................. nr lokalu ………………………...…….
kod pocztowy: ……………… miejscowość …………………………………
6. Adres korespondencyjny (wypełnić, jeśli inny niż zamieszkania):
województwo ............................................. powiat …..………..…………………... miejscowość .………….…………….………..
ulica ................................................................................. nr domu .............................. nr lokalu ………………………...…….
kod pocztowy: ……………… miejscowość …………………………………
7. Numer telefonu kontaktowego:
8. Adres poczty elektronicznej:
9. Płeć:
ˆ kobieta
ˆ mężczyzna
10. Wiek (na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego):
11. Status Kandydata na Uczestnika projektu (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą):
Zatrudniony:
ˆ rolnik lub domownik (opłacający składkę KRUS)
ˆ osoba zatrudniona (umowa o pracę, zlecenie, o dzieło, mianowanie, wybór)
Bezrobotny lub poszukujący pracy (zarejestrowany w PUP):
ˆ bezrobotny
ˆ poszukujący pracy
ˆ długotrwale bezrobotny (osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 m-cy w ciągu ostatnich 2
lat z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego w miejscu pracy)
Nieaktywny zawodowo:
ˆ nieaktywny zawodowo (osoba fizyczna pozostająca bez zatrudnienia, ale niezarejestrowana jako bezrobotna)
Osoba ucząca się:
ˆ w trybie dziennym
ˆ w trybie wieczorowym
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ˆ w trybie zaocznym
Inne:
ˆ osoba niepełnosprawna, w tym:
Posiadam orzeczenie o jednym z trzech stopni niepełnosprawności1:
ˆ tak
ˆ nie
Posiadam orzeczenie o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy1:
ˆ tak
ˆ nie
12. Miejsce zamieszkania:
ˆ obszar (teren) miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast)
ˆ obszar (teren) wiejski (obszar poza granicami administracyjnymi miast-obszar gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem)
gminy miejsko - wiejskiej
13. Pragnę założyć działalność gospodarczą w formie:
ˆ osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą,
ˆ spółki cywilnej,
ˆ spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.
14. Czy korzystał/-a Pan/-i z funduszy publicznych na założenie działalności gospodarczej?
ˆ tak
ˆ nie
Jeśli tak to z jakiej pomocy/dotacji (w jakim okresie pomoc została udzielona)?.......................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA NA
UCZESTNIKA PROJEKTU
DATA
WARUNKI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
1.
1.1
Możliwość udziału w projekcie
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/-na…………………………………………………………… (imię i nazwisko) zamieszkały/-a
………………………….. (adres zamieszkania) legitymujący/-a się dowodem osobistym (seria, nr)…………………..……….
……………………………,
świadomy/-a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń lub zatajenie prawdy, oświadczam że:
dane zawarte w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
Zgodnie z zapisami ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2011
r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1.2
nie posiadałem/-am wpisu do rejestru2 Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Ewidencji
Działalności Gospodarczej, nie byłem/-am zarejestrowany/-a w Krajowym Rejestrze Sądowym i nie prowadziłem/-am
działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w
okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu3.
1.3
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
bez środków finansowych otrzymanych w ramach projektu pt. „Od pomysłu do sukcesu” nie miałbym/nie miałabym
możliwości założenia własnej działalności gospodarczej (creaming)4.
1.4
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz
środków oferowanych w ramach POKL na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
1.5
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
w przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie podregionu
białostockiego i nie będę prowadził/-a działalności gospodarczej w sektorach wykluczonych z zasady de minimis5.
1.6
1.7
1.8
1.9
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
nie zachodzą przesłanki wskazane w
§2
pkt 8 Regulaminu rekrutacji
i uczestnictwa
w projekcie lub inne wskazujące na moje powiązanie z beneficjentem/ partnerem/ wykonawcą/ podmiotem
przygotowującym wniosek o dofinansowanie projektu. Jednocześnie deklaruję, że w przypadku ich zaistnienia w
przyszłości niezwłocznie zgłoszę ten fakt beneficjentowi.
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
nie byłem karany za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do
czynności prawnych.
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt pt. „Od pomysłu do sukcesu” jest współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2 Wsparcie oraz
promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
zapoznałem/-am się i z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz Regulaminem przyznawania środków
finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej projektu „Od pomysłu do sukcesu” i akceptuję jego warunki.
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
2 Pod pojęciem zarejestrowanej działalności gospodarczej rozumie się również pozostawanie wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach
jednoosobowych oraz pozostawanie członkiem spółdzielni/spółdzielni socjalnej z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo –
pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, które nie osiągają przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni.
3 Wykluczenie nie dotyczy osób posiadających zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami Polski.
4 Zgodnie z Zaleceniami Instytucji Zarządzającej PO KL z dnia 21 września 2009 r. pomoc finansowa powinna być kierowana wyłącznie do osób, które nie
rozpoczęłyby działalności gospodarczej bez wsparcia ze środków EFS.
5 Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz.1598 z późn. zmianami ).
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1.10
2.
2.1
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej – Podlaskie Centrum danych
osobowych zawartych w powyższym kwestionariuszu, do celów rekrutacji, realizacji, ewaluacji projektu „Od pomysłu do
sukcesu” oraz na ich publikację na stronie internetowej Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej – Podlaskie Centrum
(zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.
926 z późn. zm.)
Data …………………………… Czytelny podpis …………………………………………………
Możliwość otrzymania dalszej pomocy de minimis (dotyczy osób, które prowadziły działalność gospodarczą
przed przystąpieniem do projektu). Proszę wypełnić właściwe oświadczenie.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/-a……………………………………………………………………....(imię i nazwisko) zamieszkały/-a
………………………………………………………………………..(adres zamieszkania) legitymujący-a się dowodem
osobistym (seria, nr) ……………. wydanym przez……………………………………….……………, świadomy/-a
odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń lub zatajenie prawdy, oświadczam:
że w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych nie otrzymałem pomocy de
minimis z różnych źródeł i w różnych formach.
2.2
Data……………………………. Czytelny podpis ………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a………………………………………………………………….…...(imię i nazwisko) zamieszkały/a
………………………………………………………………………..(adres zamieszkania) legitymujący się dowodem
osobistym (seria nr) ……………….. wydanym przez………………………………………………….….., świadomy/-a
odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń lub zatajenie prawdy, oświadczam:
że w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych otrzymałem pomoc de minimis
z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam wyniesie
………………………………, co potwierdzają załączone do formularza rekrutacyjnego zaświadczenia o wysokości
otrzymanej pomocy de minimis.
Data…………………………… Czytelny podpis …………………………………………………………
B. FISZA POMYSŁU (Informacje o planowanej działalności gospodarczej)
1. Opis planowanej działalności
Proszę opisać planowaną działalność gospodarczą (branża, przedmiot planowanej działalności, lokalizacja siedziby,
lokalizacja miejsc wykonywania działalności, teren działania, pozwolenia i licencje wymagane przy planowanej
działalności, planowane zatrudnienie, lista firm – potencjalnych kooperantów).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Charakterystyka klientów
Proszę scharakteryzować potencjalnych klientów (osoby, instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy.
Dlaczego wybrano taką grupę docelową?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Charakterystyka konkurencji
Proszę podać, z jakich innych ofert będą mogli skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta wnioskodawcy na tle konkurencji?
Czy w miejscu planowanej działalności gospodarczej istnieje firma o identycznym/podobnym profilu działalności? Dlaczego właśnie
Pana/-i pomysł ma szansę na utrzymanie się na rynku?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji
Proszę określić możliwie dokładnie planowane wydatki/potrzeby inwestycyjne/zakupy związane z uruchomieniem własnej
działalności gospodarczej oraz przewidywane źródła finansowania wydatków, np. dotacja w ramach Dz. 6.2, wkład własny, kredyt.
Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki by warunki te spełnić?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Posiadane doświadczenie/ wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Numer PKD planowanej działalności gospodarczej (proszę wskazać wszystkie nr PKD wraz z nazwą planowane do
prowadzenia, według Polskiej Klasyfikacji Działalności)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie)
ˆ Ulotka informacyjna/plakat
ˆ Media (prasa, radio)
ˆ Internet
ˆ Znajomi
ˆ FRDL-PC
ˆ Inne (jakie?) ………………………………………………………………………………….
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA NA UCZESTNIKA
PROJEKTU
DATA
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Dane zawarte w niniejszym formularzu będą weryfikowane przez Beneficjenta (Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej
– Podlaskie Centrum) oraz w razie konieczności przez inne instytucje zaangażowane we wdrażanie PO KL.
2. Przedłożenie nieprawdziwego oświadczenia/zaświadczenia/dokumentu na etapie zakwalifikowania Kandydata na
Uczestnika Projektu lub podanie danych w Formularzu rekrutacyjnym niezgodnych ze stanem faktycznym skutkować
będzie wykluczeniem z projektu.
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA NA UCZESTNIKA
PROJEKTU
DATA
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego