20-2012_Zalacznik_Nr_1_PROTOKÓŁ

ZAŁĄCZNIK NR 1
PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA NAGRODY
w ramach Konkursu „Strzał Tygodnia”
I. IMIĘ i NAZWISKO osoby dokonujące odbioru Nagrody: ___________________________________________
II. ADRES ZAMELDOWANIA osoby dokonującej odbioru Nagrody:
___________________________________________________________________________________________
III. NUMER NIP ______________________________________________________________________________
IV. NUMER PESEL ____________________________________________________________________________
V. OPIS NAGRODY – urządzenie elektroniczne iPhone 4 8 GB
Model: ____________________________________________________________________________________
Numer indywidualny: ________________________________________________________________________
Data produkcji: ______________________________________________________________________________
Cena brutto: 2 400 PLN (dwa tysiące czterysta złotych)
VI. OŚWIADCZENIE osoby dokonującej odbioru Nagrody:
Niniejszym oświadczam, że:
• akceptuję wszystkie warunki Konkursu organizowanego przez NOBLE Securities S.A. z siedzibą w
Krakowie (dalej NOBLE Securities S.A.) pod nazwą „Strzał Tygodnia”,
• otrzymana w dniu dzisiejszym Nagroda nie posiada żadnych widocznych wad,
• otrzymałem komplet dokumentów, na podstawie których możliwym jest skorzystanie z uprawnień
przysługujących z gwarancji,
• zostałem poinformowany przez pracownika NOBLE Securities S.A. o obowiązku zgłoszenia każdej wady
fizycznej w autoryzowanym serwisie producenta Nagrody z pominięciem NOBLE Securities S.A. oraz że
w przypadku, gdy usterki nie są objęte gwarancją producenta, przysługuje mi prawo do wystąpienia do
producenta w celu skorzystania z uprawnień przysługujących z tytułu rękojmi.
Dodatkowo wyrażam zgodę na umieszczenie podanych wyżej moich danych osobowych w bazie danych, której
administratorem jest NOBLE Securities S.A. i ich wykorzystywanie w celu realizacji Konkursu, zgodnie z jego
Regulaminem. Podanie moich danych osobowych i zgoda na ich przetwarzanie w wyżej wymienionych celach
jest dobrowolna.
Oświadczam także, że zostałem poinformowany o prawie wglądu i wnoszenia poprawek do zebranych danych osobowych, a
także o prawie do żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
tych danych na warunkach określonych w ustawie z dnia 28.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr
133, poz. 883 ze zm.), które należy zgłaszać na adres: NOBLE Securities S.A. ul. Królewska 57, 30-081 Kraków.
DATA I MIEJSCE ODBIORU NAGRODY ____________________________________________________
Podpis dokonującego odbioru NAGRODY _________________________________________________
Potwierdzenie wydania NAGRODY przez osobę upoważnioną przez NOBLE Securities S.A.
__________________________________________________________________________________
Data, pieczątka i podpis