Oświadczenie Pośredniczącego Podmiotu

OŚWIADCZENIE POŚREDNICZĄCEGO PODMIOTU GAZOWEGO
ZAWIERAJĄCEGO UMOWĘ ŚWIADCZENIA PRZEZ NOBLE SECURITIES S.A. USŁUG NA RYNKACH
TOWAROWEJ GIEŁDY ENERGII S.A.
W imieniu Klienta:
ID Klienta w Noble Securities S.A.
Imię i nazwisko/nazwa Klienta
PESEL (jeśli nie posiada – data urodzenia)
/numer KRS/numer w innym rejestrze Klienta
Numer Rachunku towarów giełdowych Klienta
oświadczam/y niniejszym, że Klient będzie dokonywał za pośrednictwem Noble Securities S.A. („NS”) transakcji,
których przedmiotem są towary giełdowe związane z gazem wyłącznie jako pośredniczący podmiot gazowy w
rozumieniu przepisów regulujących podatek akcyzowy.
Jednocześnie oświadczam/y, że niniejsze oświadczenie jest prawdziwe i kompletne. Zobowiązuję/my się do
niezwłocznej aktualizacji niniejszego oświadczenia w przypadku zmiany zawartych w nim danych.
Oświadczam/y również, że Klient jest zobowiązany do zapłaty NS odszkodowania za ewentualne szkody
poniesione przez NS wynikające z podania nieprawdziwych lub niepełnych informacji w niniejszym oświadczeniu
lub braku ich niezwłocznej aktualizacji.
Kopia przyjęcia przez właściwego naczelnika urzędu celnego zawiadomienia Klienta o rozpoczęciu działalności jako
pośredniczący podmiot gazowy stanowi załącznik do niniejszego oświadczenia.
Podpis Klienta
____________________________________________
podpis
________________
miejscowość
Podpis i pieczęć pracownika Noble Securities S.A. __________________________________________
OŚW.PPG.NOW_2016.66.1
___________
data