1 KARTA ZGŁOSZENIOWA

KARTA ZGŁOSZENIOWA
do udziału w Projekcie "Twoja droga do sukcesu"
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1. Imię (imiona) .................................................................. Nazwisko (czytelnie) ...............................................
2. PESEL: ................................................
3. Miejsce zamieszkania:
miasto
wieś
4. Adres zamieszkania:
- ulica: ........................................................................ - nr domu/lokalu......................................................
- miejscowość ............................................................ - kod pocztowy ......................................................
- powiat …………………………………………………… - województwo ....................................................
5. Dane kontaktowe:
- telefon stacjonarny ………………………………. telefon komórkowy .........................................................
- e-mail .....................................................................................................................................................
6.Posiadane wykształcenie:
podstawowa
gimnazjum
zasadnicza szkoła zawodowa
szkoła średnia ponadgimnazjalna
szkoła policealna
szkoła wyższa
7. Czy aktualnie uczysz się?
NIE
TAK
Podaj rodzaj szkoły
Podstawowa
Gimnazjum
Zasadnicza szkoła zawodowa
Liceum ogólnokształcące
Technikum, technikum uzupełniające
Szkoła policealna
Studia wyższe
Kwalifikacyjny kurs zawodowy
8. Czy jesteś osobą niepełnosprawną:
TAK
NIE
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
9. Czy opiekujesz się dzieckiem do lat 7 lub inną osobą zależną?
TAK
NIE
10. Czy jesteś migrantem?
TAK
NIE
11. Czy przynależysz do mniejszości narodowej lub etnicznej?
TAK
NIE
12. Położenie na rynku pracy:
Jestem osobą:
bezrobotną
długotrwale bezrobotną (bez zatrudnienia co najmniej 12 kolejnych miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat)
nieaktywną zawodowo (osoba niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, nie zarejestrowana
w powiatowym urzędzie pracy, a jednocześnie dotąd nie poszukująca pracy)
nieaktywną zawodowo, ale uczę się
jestem rolnikiem
jestem samozatrudniony, prowadzę własną firmę
jestem zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (do 10 osób)
jestem zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (do 50 osób)
jestem zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (do 250 osób)
jestem zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (powyżej 250 osób)
jestem zatrudniony w administracji publicznej
jestem zatrudniony w organizacjach pozarządowych
jestem pracownikiem w gorszym położeniu (np. zagrożony zwolnieniem)
12. Szkoła może zorganizować opiekę nad Twoim dzieckiem (od lat 2,5 do 7). Czy jesteś tym
zainteresowany/zainteresowana?
TAK
NIE
13. Jestem zainteresowany udziałem w projekcie „Twoja droga do sukcesu” w następującej formie:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji (zgodnie z ustawą z dn.29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych, Dz.U.z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn.zm.)
Podpis .............................................................
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2