ANKIETA WSTEPNA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ANKIETA WSTĘPNA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE:
„Bezpłatne szkolenia komputerowe w województwie dolnośląskim”
Nr projektu: WND-POKL.09.06.02-072/13
Priorytet: IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie: 9.6. „Upowszechnienie uczenia się dorosłych”
Poddziałanie: 9.6.2 Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych
L.p
I
Dane
Podstawowe
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Data i miejsce urodzenia
4.
Wiek w momencie
składania ankiety
5.
PESEL
6.
II
III
Nazwa
Lp.
Adres
zamieszkania
Dane
kontaktowe
Wykształcenie 
1
Ulica
2
Nr domu
3
Nr lokalu
4
Miejscowość
5
Obszar1
6
Kod pocztowy
7
Powiat
8
Województwo
1
Numer telefonu
kontaktowego
2
Adres - e-mail
IV Przynależność do grupy docelowej 
1
właściwe zaznaczyć ”X”
 brak

 podstawowe (na poziomie szkoły podstawowej)

 gimnazjalne (na poziomie szkoły gimnazjalnej) 
 ponadgimnazjalne (liceum, technikum, szkoła zawodowa) 
 pomaturalne (ukończenie szkoły po liceum, technikum) 
 wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)
miejski
wiejski
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
 Osoba, która ukończyły 50 rok życia
 Osoba posiadająca co najwyżej wykształcenie średnie
 Osoba niepełnosprawna
 Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres 6 m-cy przed przystąpieniem do projektu
V Status na rynku pracy
 Osoba bezrobotna (zarejestrowana w Urzędzie Pracy do 12 miesięcy)
 Osoba bezrobotna długotrwale (zarejestrowana w Urzędzie Pracy powyżej 12 miesięcy)
 Osoba nieaktywna zawodowo 
 Osoba aktywna zawodowo (zatrudniona):
□ w tym rolnik
□ w tym samozatrudniony
□ w tym zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
□ w tym zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
□ w tym zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
□ w tym zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
□ w tym zatrudniony w administracji publicznej
□ w tym zatrudniony w organizacji pozarządowej

VI Dodatkowe kryteria preferencji
 Osoba niepełnosprawna, posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności
 Osoba w wieku 50-64 lata
 Osoba z wykształceniem nie wyższym niż średnie
 Osoba bezrobotna
 Osoba z miejscowości do 5 tys. mieszkańców
VII Kurs, który chciałby/chciałaby Pan/Pani ukończyć:
proszę zaznaczyć jeden kurs: 
 Kurs ECDL Core -120 h 
 Kurs ECDL Start – 56 h
VIII Oświadczenia i deklaracje
-
Jestem osobą w wieku 25 – 64 lata, zamieszkałą na terenie województwa dolnośląskiego.
-
Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym
oświadczam, że dane zawarte w niniejszej „ Ankiecie wstępnej ” są zgodne z prawdą.
-
Jestem świadomy/a, że złożenie Ankiety wstępnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału
w projekcie.
-
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
o ochronie danych osobowych (tekst ujednolicony Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami), dla potrzeb
projektu „ Bezpłatne szkolenia komputerowe w województwie dolnośląskim”
DATA ORAZ CZYTELNY PODPIS KANDYDATA
(IMIĘ I NAZWISKO) NA UCZESTNIKA PROJEKTU
31.01.2015r.