podanie o przyjęcie do liceum ogólnokształcącego

Miejsce na
zdjęcie
33x42
ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP.
PODANIE O PRZYJĘCIE DO
LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie ............................................................................
/imię i nazwisko/
w
roku
szkolnym
2013/2014
do
klasy
……………………………………………….……..
Liceum
w Zespole Szkół Akademickich w Środzie Wielkopolskiej.
.........................................................
/czytelny podpis kandydata/
WYBIERAM KLASĘ O PROFILU* (WYBRANY PROFIL BĘDZIE REALIZOWANY OD II KLASY- ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIO X):
*HUMANISTYCZNYM:
*PRZYRODNICZYM:
*POLITECHNICZNYM:
(W wyjątkowych przypadkach w trakcie roku można zmienić profil klasy)
DANE OSOBOWE UCZNIA
Nazwisko ………………………………………… Imię ……………………………… Drugie imię ……………………………………..
Numer PESEL
Data urodzenia ……………………………………………………………….. Miejsce urodzenia ……………………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
Obywatelstwo ……………………………………. Narodowość…………………………..
Środek transportu
autobus
Odległość w km
dowóz własny
pociąg
Dojazd w min
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
ADRES DO KORESPONDENCJI
(proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania)
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
DANE O UCZNIU
Nazwa i adres obecnej szkoły ………………………………………………………………………..………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
Telefon do szkoły ……………………………………………….. Rok ukończenia szkoły …………..……………………..……..
1/4
Jakich języków obcych uczyłeś się i ile lat ………………………………………………………………………………………….…
Języki , których chciałbyś się uczyć:
1. ………………………………..………………………………
/kontynuowany/
2.……………………………………..……………………………
podstawowy
zaawansowany
/dodatkowy/
(do wyboru następujące języki: angielski, niemiecki, rosyjski. Na życzenie rodziców może być prowadzony inny język jeśli zbierze się
odpowiednia grupa).
INFORMACJA O UZDOLNIENIACH I OSIĄGNIĘCIACH UCZNIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI:
Uczeń posiada
TAK
NIE
OPINIA PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ:
Uczeń posiada
TAK
NIE
DANE OSOBOWE RODZICÓW
MATKA
Imię ………………………..……………………….. Nazwisko …………………………………………………..…………………………..
nazwisko rodowe …...............................................
żyje
nie żyje
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
ADRES DO KORESPONDENCJI
(proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania)
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
Wykształcenie …………………………………………………………. Zawód ………………………………………………………………
tel. komórkowy ………………………………………………………. tel. Domowy …….……………………………....................
Nazwa i adres zakładu pracy ……………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. do pracy ……………………………………………………….
2/4
OJCIEC
Imię ………………………..……………………….. Nazwisko …………………………………………………..…………………………..
żyje
nie żyje
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
ADRES DO KORESPONDENCJI
(proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania)
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
Wykształcenie …………………………………………………………. Zawód ………………………………………………………………
tel. komórkowy ………………………………………………………. tel. domowy …….……………………………....................
Nazwa i adres zakładu pracy ……………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. do pracy ……………………………………………………….
Imiona i nazwiska opiekunów prawnych, adres, kontakt (uzupełnić, jeśli rodzice nie żyją lub nie są opiekunami
prawnymi)
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zobowiązuję się do poinformowania szkoły o zmianie adresu do korespondencji oraz
zmianie innych danych zawartych w podaniu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych
Dz. U. Nr 133 poz. 883).
………………………………………..…………..
………………………………………..…………..
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
ZAŁĄCZNIKI:
1.
2.
3.
4.
5.
druk podania (do pobrania na stronie internetowej)
kserokopia świadectwa z poprzedniej klasy (drugiej
gimnazjum),
oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum (po
otrzymaniu),
zaświadczenie o wyniku egzaminu gimnazjalnego (po
otrzymaniu),
3 zdjęcia (podpisane),
6.
7.
8.
aktualną Opinię Poradni PsychologicznoPedagogicznej /jeżeli uczeń ją posiada, a rodzic
wyraża zgodę na dołączenie jej do dokumentacji
szkolnej,
orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez
Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności /jeżeli
uczeń je posiada, a rodzic wyraża zgodę na
dołączenie go do dokumentacji szkolnej,
kartę zdrowia.
3/4
DECYZJA SZKOLNEJ KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Decyzją Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej z dnia _________________ uczeń / uczennica nie*
został / ła przyjęty /-a następującą liczbą pkt ………………………. do klasy ___________________
Liceum Ogólnokształcącego w Zespole Szkół Akademickich w Środzie Wielkopolskiej.
...........................................................
Przewodniczący Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej
4/4