KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Ucznia/słuchacza

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Ucznia/słuchacza
………………………………………………………
Wpisać typ szkoły
Na rok szkolny …………………………………………………………
Język obcy wiodący...........................................................................
Dane osobowe
PESEL....................................................
Imiona…………………………………………….. Nazwisko…………………………………
Data urodzenia…………………………………
Miejsce urodzenia………………………
Adres zameldowania ucznia:
kod………………................
Gmina.............................................
Miejscowość……………………………...
Powiat....................................................
Ulica…………………………………………..
Nr domu.................................................
Imię i nazwisko ojca (opiekuna)……………………………………………………………........
Imię i nazwisko matki (opiekunki)………………………………………………………….........
Telefon kontaktowy……………………………….(do kogo)……………………………….......
*Adres zamieszkania ucznia:
kod………………................
Gmina.............................................
Ulica……………………………………
Miejscowość………………………..........
Powiat....................................................
Nr domu..................................................
*Adres do korespondencji z rodzicami/opiekunami:
kod………………………......
Miejscowość………………………...........
Gmina.............................................
Powiat.....................................................
Ulica…………………………………………..
Nr domu..................................................
Dołączam następujące dokumenty:
świadectwo ukończenia gimnazjum
zaświadczenie z egzaminu gimnazjalnego
zaświadczenie lekarskie z medycyny pracy
3 zdjęcia
wstępna zgoda na praktyki
karta zdrowia
Czytelny podpis ucznia/słuchacza
………………………………………….
* - należy wpisać, jeżeli jest inny niż adres zameldowania ucznia,