karta zgłoszenia dziecka

Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola Nr 2 w Skierniewicach ul. Szarych Szeregów 6
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Proszę o przyjęcie ………………………………………..…………….. PESEL ………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
do Przedszkola Nr 2 na ……..godzin dziennie (zgodnie z załącznikiem Nr 1 do karty zgłoszenia
dziecka do przedszkola) i ……… posiłki od dnia ……………………………………………………………...
Adres zamieszkania (z kodem) …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania……………………………………………………………...............................................
Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………..............................
Szkołą rejonową dla dziecka jest:………………………………………………………………………………..
(wypełniają rodzice dzieci pięcio i sześcioletnich)
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od …………………………..do ……………………………………
I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
MATKA
OJCIEC
Nazwisko i imię
.................................................... ……………………………………………
Miejsce pracy
……………………........................
…………………………………………..
RODZEŃSTWO: (podać imiona i rok urodzenia)
……………………………………………………………………………………………………………………….
RODZINA: pełna/niepełna
NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH:
MATKA
…………………………………
(zakład pracy)
………………………………………
(numer telefonu komórkowego)
OJCIEC
…………………………………
(zakład pracy)
……………………………………...
(numer telefonu komórkowego)
Telefon domowy:……………………………………………………………………….………………………...
Telefon komórkowy ……………………………………………………………………………………………..
Inne: ………………………………………………………………………………………………………………..
II. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie,
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności itp.)
………………………………………………………………………………….……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
 Przestrzegania postanowień statutu przedszkola.
 Podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach.
 Regularnego uiszczania opłat za przedszkole (w terminie wyznaczonym przez placówkę).
 Odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważnioną na piśmie (zgodnie
ze statutem przedszkola).
 Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka.
 Uczestniczenia w zebraniach rodziców.
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem
faktycznym.
Skierniewice dnia:………………………………………………………………………………………………….
Podpis czytelny:
matki/prawnej opiekunki: ……….……………………..… i ojca/prawnego opiekuna………………….…………..
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY są zebrane
w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka.
Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy
służbowej.
OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
oraz na umieszczanie wizerunku i danych na stronie internetowej oraz w mediach w celach
promocyjnych placówki - podstawa prawna: ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz. U. 2002, Nr 101 poz. 926 ze zm.).
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę:
Skierniewice dnia:………………………………………………………………………………………………….
Podpis czytelny:
matki/prawnej opiekunki: ……….……………………..… i ojca/prawnego opiekuna………………….…………..
…………………………………………………...
…………………………………………………
(Data złożenia karty)
(Podpis osoby przyjmującej)
UWAGA:
Dyrektor ma prawo wglądu do dokumentów w celu potwierdzenia danych zawartych w karcie
zgłoszenia.
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ………………………………………………………………
1. Zakwalifikowała w/w dziecko do Przedszkola Nr 2 na …………………….. godzin od ………………..
2. Nie zakwalifikowała w/w dziecka z powodu ………………………………………………………………
…………………………………………………
(Podpis Przewodniczącego)
…………………………………………………...
(Podpisy Członków Komisji)
Załącznik nr 1 do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola
W roku szkolnym 2011/2012 deklarujemy następującą liczbę godzin dziennego
pobytu naszego dziecka ……………………………………………. w Przedszkolu Nr 2:
imię i nazwisko dziecka)
Lp.
Rodzaj realizowanych
godzin
1.
Płatne godziny poza
podstawą programową
realizowane w godzinach
od 6/30 do 8/00
2.
Bezpłatne godziny
realizowane w ramach
podstawy programowej
Płatne godziny poza
podstawą programową
realizowane w godzinach
od 13/00 do 16/30
3.
4.
Czas pobytu dziecka
w przedszkolu
z dokładnością do 0,5 godz.
od – do
Liczba godzin
8/00 – 13/00
5
Łączny czas pobytu
dziecka w przedszkolu w
czasie realizacji podstawy
programowej i poza
podstawą programową
……………………………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………………………
(podpis matki/ prawnej opiekunki dziecka)
…………………………………………………….
(podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka)