ZGŁOSZENIE DO OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA

ZGŁOSZENIE DO OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY
2016/2017
Podpisane zgłoszenie należy złożyć w szkole obwodowej.
Proszę wpisać nazwę szkoły obwodowej kandydata.
Nazwa
szkoły
obwodowej
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającgo tożsamość
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność wydane
przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną (niesłyszący, słabosłyszący, niewidomi, słabowidzący, z
TAK
niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z upośledzeniem umysłowym, z autyzmem, w tym z zespołem
Aspergera i niepełnosprawnościami sprzężonymi)
NIE
DANE OSOBOWE RODZICA (NALEŻY PRZEZ TO ROZUMIEĆ TAKŻE PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA ORAZ OSOBY
(PODMIOTY) SPRAWUJĄCE PIECZĘ ZASTĘPCZĄ NAD DZIECKIEM)
Rodzic I - Kobieta
Matka
(niepotrzebne skreślić)
Opiekun
prawny
Imię*
Osoba/
Podmiot
sprawujący
pieczę
zastępczą
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Mieszka za
granicą
Nazwisko*
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA RODZICA I
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE RODZICA I
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE RODZICA (NALEŻY PRZEZ TO ROZUMIEĆ TAKŻE PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA ORAZ OSOBY
(PODMIOTY) SPRAWUJĄCE PIECZĘ ZASTĘPCZĄ NAD DZIECKIEM)
Strona 1
Rodzic II - Mężczyzna
Ojciec
(niepotrzebne skreślić)
Opiekun
prawny
Osoba/
Podmiot
sprawujący
pieczę
zastępczą
Imię*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Mieszka za
granicą
Nazwisko*
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA RODZICA II
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE RODZICA II
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane,
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji,
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015r. poz. 2156 ze
zmianami) obejmującymi zasady rekrutacji do szkoły podstawowej oraz przepisami wykonawczymi.
...................................................
podpis rodzica I
....................................................
podpis rodzica II
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH
Dane osobowe zbierane są w celu prowadzenia rekrutacji. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015r. poz. 2135 ze zmianami) administratorami danych są dyrektorzy szkół,
wymienionych we wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez szkołę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. z 2015r. poz. 2135 ze zmianami.)
Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015r. poz. 2156 ze
zmianami).
...................................................
podpis rodzica I
....................................................
podpis rodzica II
Strona 2